Чем московский пациент отличается от американского

Какие существуют тенденции в клинических характеристиках пациентов с сахарным диабетом (СД), и насколько велика разница между предпочтениями врачей при назначении ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) в России и США? На эти вопросы отвечает данная статья

РЫЧАГИ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ

В последние 5 лет современная диабетология получила новые инструменты для управления сердечно-сосудистыми рисками (ССР) и сердечно-сосудистой смертностью (ССС). Это препараты из группы агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП‑1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2), которые в многочисленных рандомизированных исследованиях продемонстрировали возможности снижения риска сердечно-сосудистых (СС) событий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и/или хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В 2016 году в инструкции по медицинскому применению двух препаратов класса иНГЛТ‑2 (эмпаглифлозин и канаглифлозин) включили дополнительное показание к назначению: снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с установленным ССЗ.

В 2017 году в стандартах медицинской помощи при СД Американской диабетической ассоциации появилась рекомендация добавлять в схему лечения иНГЛТ‑2 (в частности, эмпаглифлозин) в качестве средства терапии второй линии после метформина у пациентов с установленным ССЗ.

В российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД также с 2017 года вошли рекомендации о преимущественном применении эмпаглифлозина в терапии больных СД с подтвержденными ССЗ и/или ХСН.

АМЕРИКАНСКИЙ ОБЗОР

Обзор, выполненный Chintan V. Dave с соавт. на основании данных административной системы учета требований о страховом возмещении в США, посвящен оценке недавних изменений в клинических характеристиках пациентов, которым с июля 2013 года по июнь 2018-го были назначены иНГЛТ‑2.

Выдвигалась гипотеза, что среди больных, получивших терапию иНГЛТ‑2, будет увеличиваться доля пациентов с ССЗ, при этом частота использования эмпаглифлозина в данной когорте пациентов возрастет по сравнению с другими представителями данного класса. Пациенты, получившие иНГЛТ‑2 между 2013 и 2018 годами (n = 90 096), в 56,5 % случаев были мужского пола со средним возрастом 55,7 (10,1) года.

Согласно результатам проведенного анализа, доля пациентов с ССЗ или сердечной недостаточностью (СН) в данной когорте больных увеличилась в течение периода наблюдения с 8,8 до 12,2 % (р < 0,001).

Частота применения канаглифлозина снизилась на 75,1 % (со 100,0 до 24,9 %, р <0,001), при этом показатель применения эмпаглифлозина увеличился на 51,7 % (с 13,9 до 65,6 %, р <0,001). Динамика использования различных препаратов из группы иНГЛТ‑2 представлена на рис. 1.

Тенденции в отношении начала применения тех или иных препаратов рассматриваемых классов были похожими в подгруппе пациентов с ССЗ и/или ХСН.

Среди пациентов, получавших эмпаглифлозин, доля больных с ССЗ или СН увеличилась с 8,8 до 14,1 % (р <0,001), при этом наиболее существенное изменение произошло после внесения поправок в инструкцию по медицинскому применению данного препарата. Напротив, доля пациентов с ССЗ или СН среди пациентов, начавших терапию канаглифлозином (р = 0,065) или дапаглифлозином (р = 0,87), существенно не изменилась (рис. 2).

Таким образом, эмпаглифлозин стал наиболее часто назначаемым препаратом среди всех иНГЛТ‑2 в категории больных с ССЗ и/ или ХСН в американской когорте пациентов, изученной в данном исследовании (рис. 2).

Именно изменения в инструкции по медицинскому применению канаглифлозина (предупреждающая надпись в рамке о риске ампутации) и эмпаглифлозина (показание к применению для снижения сердечно-сосудистых осложнений и смертности), внесенные в 2016 году, вероятно, способствовали быстрому изменению предпочтений при назначении данных препаратов.

МОСКОВСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В Москве наблюдается похожая динамика при назначении иНГЛТ‑2, но есть и существенные различия.

По данным Московского сегмента ФРСД, в последние 4 года в 7,8 раза увеличилось число больных СД 2 типа, получающих терапию с использованием иНГЛТ‑2 (с 2353 человек в 2016 году до 18 349 человек в 2019 году).

Доля больных СД 2 типа, получающих эмпаглифлозин, увеличилась в 2,5 раза (с 8,1 до 20,3 % с 2016-го по 2019-й г.). При этом в 1,7 раза уменьшилась доля пациентов, получающих канаглифлозин. Доля больных СД 2 типа, принимающих дапаглифлозин, оставалась стабильной — на уровне 60 % (рис. 3).

Первым препаратом из класса иНГЛТ‑2, появившимся на американском рынке, был канаглифлозин. Поэтому в структуре использования иНГЛТ‑2 в 2013 году он составлял 100 %, а в 2014 году — более 75 %. Доля больных, получавших дапаглифлозин, составлявшая после его появления на рынке США в 2014 году более 20 %, начиная с 2015 года не поднималась выше 15 % среди всех иНГЛТ‑2 (рис. 1).

В Москве другая ситуация. Дапаглифлозин, появившийся на российском рынке первым, с 2016 года стабильно занимает около 60 % в структуре использования всех иНГЛТ‑2. Значимая динамика наблюдается только в использовании канаглифлозина и эмпаглифлозина (рис. 3).

В группе московских больных с ССЗ и/ или СН структура распределения препаратов иная. Частота использования канаглифлозина составляет 20,5 %, что не отличается от таковой в общей популяции больных СД 2 типа, при этом частота использования дапаглифлозина ниже, чем в общей популяции, — 47,3 %, а эмпаглифлозина — выше (32,2 %) (рис. 4).

Если проанализировать частоту распространенности ССЗ и ХСН в общей популяции больных СД 2 типа и в группах людей, получающих различные препараты иНГЛТ‑2, можно отметить, что среди пациентов, которые их принимают, в 3–6 раз чаще встречается ХСН (выше всего ее частота у больных на эмпаглифлозине — 6,0 %) (рис. 5).

При этом частота ОНМК среди больных, получающих канаглифлозин и дапаглифлозин, даже ниже, чем в общей популяции (3,7 % и 3,3 % соответственно) (рис. 5).

ИМ в когорте больных, принимающих канаглифлозин, встречается на 41% чаще, а среди тех, кто использует дапаглифлозин, — на 10,3 % чаще, чем в общей популяции (рис. 5).

Наиболее существенные различия в частоте ССЗ и ХСН продемонстрированы в группе больных, получающих эмпаглифлозин. В данной когорте ОНМК встречается на 23,1 % чаще, ИМ — в 3,2 раза чаще, а ХСН — в 6 раз чаще, чем в общей популяции больных СД 2 типа (рис. 5).

ОЧЕВИДНОЕ СХОДСТВО

Таким образом, мы видим похожие изменения в структуре терапии больных СД 2 типа в американской и московской популяциях: снижается частота использования канаглифлозина и повышается — эмпаглифлозина. Пациентам с ССЗ или ХСН эмпаглифлозин назначается еще чаще.

Список литературы находится в редакции