СД: управление рисками у пациентов пожилого и старческого возраста

Тема управления рисками у пожилых и престарелых пациентов с сахарным диабетом (СД) — очень важная и сложная, потому что СД у этой категории больных имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности. У людей старшего возраста чаще встречаются функциональные расстройства, повышенный риск падений и коморбидность, а диабет нередко осложняется гериатрическим синдромом, включающим когнитивные нарушения, старческую слабость и депрессию.

ГЛОБАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В 2019 году ООН назвала увеличение продолжительности жизни успехом XXI века. С 2000-го по 2016-й годы этот показатель увеличился на 5,5 года (с 65 до 72 лет). В докладе под названием «Мировая статистика здравоохранения» собраны соответствующие данные за 2015–2016 годы. Меньше всего люди живут в Африке (только до 44–45 лет), а дольше всего — в Японии: средняя продолжительность жизни у женщин здесь достигает 88 лет. Второе место занимает Италия, третье — Испания. России в этом ряду принадлежит лишь 104-е место со средней продолжительностью жизни у женщин и мужчин 77 и 66 лет соответственно.

Что касается сахарного диабета (СД), то во всем мире, в том числе и в России, отмечается увеличение заболеваемости этой патологией, о чем свидетельствуют и последние данные Международной федерации диабета (International Diabetic Federation — IDF). При этом наблюдается не только прирост новых случаев болезни, но и увеличение в структуре заболеваемости доли пациентов старше 65 лет, которые составляют около 20 % от общего числа страдающих СД (у большей части из них диагностируется СД 2 типа).

В 2019 году на нашей планете было зарегистрировано 463 миллиона больных СД в возрасте от 20 до 79 лет. Получается, что один из 11 взрослых страдает сахарным диабетом. А среди людей старше 65 лет соотношение уже другое — 1:5, то есть распространенность СД намного выше: в абсолютных цифрах это примерно 136 миллионов человек. В 2019 году в мире стало на 13 млн больше пациентов старше 65 лет с этим диагнозом по сравнению с 2017 годом.

По данным Государственного реестра, численность больных СД в России на 1 января 2019 года составила 4 584 575 человек (3,12 % населения РФ), в том числе СД 1 типа — 5,6 % (256,2 тыс.) и СД 2 типа — 92,4 % (4,24 млн).

Среди трех самых значимых факторов риска развития СД первое место занимает возраст старше 45 лет, второе — избыточная масса тела (индекс массы тела выше 25 кг/м2), третье — семейный анамнез с отягощенной наследственностью по СД 2 типа.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 

Что подразумевается под понятием «пожилой человек»? В 2015 году ВОЗ назвала пожилым возрастом период от 60 лет и старше. Но алгоритмы 2019 года, принятые Американской диабетической ассоциацией и Американским геронтологическим сообществом, предлагают считать пожилым человека от 65 лет и старше. Определиться с возрастными критериями важно, потому что СД у пожилых и престарелых людей имеет свои особенности.

Пожилые пациенты редко предъявляют такие жалобы, как сухость во рту и частое мочеиспускание. Оба эти симптома могут быть связаны и с другими проблемами, распространенными в старшем возрасте. На момент постановки диагноза такие больные, как правило, уже имеют микрои макрососудистые осложнения, да и сопутствующие коморбидные патологии тоже сказываются на течении СД. Диабет у пожилых, как уже говорилось выше, часто осложняется гериатрическим синдромом, включающим совокупность когнитивных нарушений, старческой слабости и депрессии. Все это затрудняет обучение пациентов самоконтролю и мешает им следовать рекомендациям врача. Проблема заключается еще и в частой изоляции больных, которые зависят от того, придет к ним социальный работник дважды в неделю или нет, а также в недостаточном материальном обеспечении пожилого человека.

ВНИМАНИЕ: ГИПОГЛИКЕМИЯ!

Одна из ключевых проблем компенсации СД у пожилых пациентов — это гипогликемия, симптомы которой в старшем возрасте могут быть ослаблены. Это связано не только с когнитивными нарушениями, но и с длительностью диабета, прогрессированием полинейропатии и снижением способности распознавать симптомы снижения уровня глюкозы в крови. Все эти причины, возможно, и объясняют высокую частоту тяжелых эпизодов гипогликемии у данной категории пациентов.

Самое опасное при СД у пациентов данной возрастной группы — нарушение способности своевременного распознавания гипогликемических состояний, что может приводить к ишемии миокарда, тромбоэмболическим осложнениям, развитию аритмии и другим тяжелым последствиям.

Гипогликемия опасна не только сердечно-сосудистыми осложнениями, что подтверждает исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), но и усилением неврологического дефицита у больных диабетом.

Помимо нарушения распознавания гипогликемических состояний к факторам риска их развития в пожилом возрасте относят:

• длительность СД более 10 лет,
• прием препаратов сульфонилмочевины (особенно первого поколения),
• введение инсулина,
• сопутствующие заболевания почек и печени,
• нерациональное питание или голодание,
• острые сопутствующие заболевания,
• прием алкоголя,
• лекарственные взаимодействия.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Знание особенностей течения СД 2 типа у пожилых больных необходимо для выбора оптимальной сахароснижающей терапии. Согласно действующим рекомендациям сведение к минимуму риска гипогликемий — один из главных приоритетов лечения таких пациентов.

Требования к выбору сахароснижающей терапии у пожилых людей с СД 2 типа регламентируют современные российские и зарубежные рекомендации ADA/EASD. У части сахароснижающих препаратов имеются ограничения при назначении больным старшего возраста.

В российских «Алгоритмах» 2019 года определены новые индивидуальные целевые показатели углеводного обмена для пожилых пациентов на основании функционального статуса, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии. Инсулинотерапия (ИТ) у людей старшего возраста в целом не отличается от схем, принятых при СД 2 типа, однако имеет ряд особенностей как на старте лечения, так и при интенсификации ИТ.

СОВРЕМЕННОЕ РЕШЕНИЕ

На сегодняшний день пациентам с СД, нуждающимся в инсулинотерапии, доступны современные аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия. К аналогам инсулина сверхдлительного действия относится Тресиба® (деглудек) (таб. 1).

Деглудек обладает беспиковым профилем с продолжительностью действия более 42 часов. Сверхдлительное действие препарата обеспечивает постоянный гипогликемический эффект с минимальной вариабельностью в течение суток и низким уровнем гипогликемий. Деглудек по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл и 300 ЕД/мл имеет в 4 раза меньшую вариабельность действия, значимо меньший риск развития гипогликемий, в том числе тяжелых ночных (таб. 2).

К преимуществам деглудека помимо меньшей частоты гипогликемий относится возможность его введения в гибком режиме дозирования. Это особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста, потому что они нередко нарушают график введения препарата, а также в связи с невозможностью вводить его в одно и то же время.

ПОЛЕЗНАЯ КОМБИНАЦИЯ

Инсулин деглудек/инсулин аспарт (ИДегАсп) — первый растворимый комбинированный препарат инсулина, содержащий 70 % аналога инсулина сверхдлительного действия деглудек и 30 % инсулина ультракороткого действия аспарт в одной инъекции, что обеспечивает потребность больного как в базальном, так и в прандиальном инсулине.

Результаты клинических исследований демонстрируют обоснованную возможность применения ИДегАсп для начала и интенсификации инсулинотерапии у пациентов с диабетом 1 и 2 типов, не достигших целевых показателей гликемии, а также в качестве простой альтернативы базис-болюсной терапии, особенно когда соблюдение более сложного режима представляется трудновыполнимой задачей.

Таким образом, с учетом современных рекомендаций по лечению пациентов с сахарным диабетом, данных клинических исследований и фармакодинамического профиля инсулина деглудек препараты группы деглудек могут применяться у пожилых пациентов без повышения риска развития дополнительных гипогликемий.