Результаты исследований, посвященных проблеме ожирения, позволяют рассматривать его как хроническое рецидивирующее заболевание с избыточным накоплением жировой ткани в организме. Это один из ведущих факторов риска развития сахарного диабета (СД) 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других коморбидных нозологий. Новой эрой в лечении ожирения и связанных с ним метаболических нарушений стало внедрение в клиническую практику препаратов на основе механизма действия инкретинов, в частности семаглутида (Велгия ЭКО®) и тирзепатида (Тирзетта^®).

ЭПОХА ИНКРЕТИНОВ

Как известно, инкретины вырабатываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в ответ на прием пищи и стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. Относящиеся к инкретинам агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1), примером которых является семаглутид (Велгия ЭКО®), а также появившиеся впоследствии двойные агонисты рецепторов ГПП‑1 и ГИП (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида) — такие, как тирзепатид (Тирзетта^®), оказывают комплексное воздействие на ключевые патофизиологические звенья ожирения и СД 2‑го типа.

Хотя оба препарата проявляют высокую эффективность в лечении ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений, для оптимального персонализированного назначения семаглутида и тирзепатида клиницисту необходимо руководствоваться критериями выбора между ними (которые пока еще обсуждаются), иметь представление о том, как осуществляется переход с семаглутида на тирзепатид и как избежать нежелательных явлений (НЯ) при их применении. Хотя в целом профиль безопасности этих препаратов оценивается как благоприятный, при их использовании возможны расстройства со стороны ЖКТ.

ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ

По данным клинического исследования (КИ) SURMOUNT‑1, в котором изучалось влияние тирзепатида на избыточный вес и ожирение у пациентов без СД (n = 2539), наиболее распространенными НЯ при использовании данного препарата оказались тошнота (27,5 %), диарея (20,9 %), запор (13,6 %) и рвота (10,8 %).

Результаты рандомизированного КИ фазы IIIb SURMOUNT‑5, в котором сравнивали эффективность и безопасность тирзепатида (15 мг) и семаглутида (2,4 мг) у пациентов с ожирением без СД, также подтвердили схожий профиль безопасности этих двух препаратов и практически идентичную частоту наиболее распространенных гастроинтестинальных НЯ. Тошнота встречалась у 43,6 % пациентов в группе тирзепатида и 44,4 % — в группе семаглутида; диарея — у 23,5 % и 23,4 %; запоры — у 27,0 % и 28,5 % больных соответственно. Общая частота любых НЯ в обеих группах равнялась 79 %, а значительные НЯ, следствием которых стало прекращение терапии, были зарегистрированы лишь у 18 (3,5 %) пациентов. Еще реже отмечались реакции в месте инъекции (0,3 %).

По итогам КИ SURMOUNT‑5 был доказан сходный профиль безопасности семаглутида и тирзепатида, однако последний показал себя более эффективным в снижении веса. К аналогичным выводам пришли в своем систематическом обзоре и сетевом метаанализе китайские авторы во главе с H. Yao (2024): риск НЯ со стороны ЖКТ при использовании тирзепатида оказался сопоставимым с таковым у арГПП‑1, но при этом в группе данного препарата лечение по причине НЯ отменялось реже. КИ STEP‑1–3 продемонстрировало сопоставимый профиль безопасности терапии семаглутидом в дозировках 1,0 мг и 2,4 мг, отмечалось также, что распространенность тошноты в клинической практике составляет не более 14 %. Таким образом, оба препарата хорошо переносятся пациентами в том случае, если соблюдаются рекомендации по титрации и управлению симптомами со стороны ЖКТ.

АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ

Мультидисциплинарный консенсус экспертов (2025) рекомендовал ряд поэтапных шагов, чтобы уменьшить гастроинтестинальные НЯ. 

Модификация пищевых привычек и образа жизни, о которой следует проинформировать пациента:

• Принимать пищу необходимо медленно, маленькими порциями, до появления чувства легкого насыщения, не переедая;

• Необходимо отказаться от жирного, жареного, острого и пищи с сильным запахом, которая стимулирует аппетит;

• Сразу после еды не следует лежать, а также заниматься спортом, напрягаться физически;

• Важно пить больше воды — маленькими глотками в течение дня.

Доступные способы купировать НЯ:

• При тошноте: сухое печенье, яблоки, мятные леденцы, имбирь;

• При рвоте: восполнение потери жидкости, еда маленькими порциями;

• При диарее: обильное питье, исключение молочных продуктов, кофе, алкоголя, продуктов с подсластителями (сорбитол, ксилит) и высоким содержанием растительной клетчатки;

• При запорах: больше пить, потреблять больше клетчатки, больше двигаться.

Сопроводительная терапия для коррекции и профилактики НЯ со стороны ЖКТ на фоне лечения инкретинами:

• Против тошноты и рвоты применяются прокинетики — итоприд (50 мг);

• Против диспепсии и абдоминального болевого синдрома — тримебутин (200–300 мг);

• Против изжоги — ингибиторы протонной помпы, альгинаты, эзофагопротекторы;

• При диарее — лоперамид;

• При запорах — слабительные (макрогол, лактулоза, псилиум);

• Для профилактики гепатобилиарных нарушений, образования камней в желчном пузыре, а также индукции аутофагии —урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 13–15 мг/кг длительно.

ПЕРЕВОД ПАЦИЕНТА С СЕМАГЛУТИДА НА ТИРЗЕПАТИД

1. Для интенсификации терапии при недостижении целей по снижению веса на фоне хорошей переносимости семаглутида (2,4 мг) рекомендуется прямой переход на тирзепатид в стартовой дозе 5 мг с последующей титрацией до 15 мг;

2. При непереносимости семаглутида на любом этапе титрации (дозы 0,25–2,4 мг) рекомендуется переход на тирзепатид в стартовой дозе 2,5 мг с последующей титрацией до 15 мг;

3. У пациентов с СД 2‑го типа, получающих семаглутид (1,0 мг):

• для интенсификации сахароснижающей терапии и дальнейшего снижения веса возможен переход на дозу семаглутида 2,4 мг;

• при недостижении целей контроля гликемии возможен переход на тирзепатид в дозе 5 мг (данные исследования SURPASS-SWITCH‑2);

• при непереносимости — переход на тирзепатид (2,5 мг).

МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Семаглутид 2,4 мг (Велгия ЭКО^®) и тирзепатид (Тирзетта^®) подтвердили в целом ряде КИ высокую эффективность в терапии ожирения наряду с благоприятным профилем безопасности. Возможные НЯ со стороны ЖКТ поддаются коррекции путем модификации образа жизни и питания, а также с помощью сопроводительной терапии. Поскольку в управлении метаболическим здоровьем и терапии коморбидных заболеваний, сопутствующих ожирению, принимает участие мультидисциплинарная команда специалистов, включая терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, кардиологов, все они имеют возможность эффективно и безопасно применять семаглутид и тирзепатид в своей клинической практике.

Для оптимизации клинических результатов назначение этих препаратов требует персонифицированного подхода к пациенту с учетом степени ожирения, целей по снижению веса, наличия кардиоваскулярной и иной патологии и специфики предшествовавшей терапии.

Так, например, при метаболически ассоциированной жировой болезни печени, артритах или атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях для снижения риска MACE предпочтение следует отдавать семаглутиду (2,4 мг). А для максимального снижения массы тела (>20 %), при ожирении II–III степени (ИМТ ≥35 кг/м²) или СОАС преимущество имеет тирзепатид (15 мг). Оба препарата обладают высокой эффективностью при лечении ожирения и управлении метаболическим здоровьем, а выбор между ними, как уже говорилось выше, должен быть персонифицированным.