Королева незаменимых жирных кислот в акушерстве

На заре прошедшего века жиры рассматривались просто как источник калорий, который можно заменить углеводами. Но в 1929 г. супруги Джорж и Милдред Бёрр (George Burr, Mildred Burr) из Калифорнийского университета опубликовали статью в Journal of Biological Chemistry и перевернули эту идею «с головы на ноги». Результаты опытов с лабораторными животными, которых кормили обезжиренной пищей, показали, что жирные кислоты имеют решающее значение для здоровья — при их отсутствии в рационе развивался синдром дефицита, часто приводивший к смерти. Бёрр назвали их «незаменимые жирные кислоты».

Однако только в 1978 г., почти полвека спустя, произошло открытие докозагексаеновой (ДГК) и эйкозапентаеновой (ЭПК) кислот датскими учеными Дж. Дербергом и Х.О. Бангом (J. Dyerberg, H.O. Bang), обратившими внимание на то, что у эскимосов Гренландии, рацион которых содержал большое количество липидов «морского» происхождения, частота инфаркта миокарда была очень низкой. Именно после этого началось лавинообразное изучение этого класса соединений; сегодня публикации результатов по этой теме в PubMed насчитывают более 46 тыс. Было установлено, что организм не производит жирные кислоты de novo, а значит, введение их с пищей служит обязательным условием поддержания физиологического гомеостаза.

Так что же представляют собой незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) и почему они так важны не только в кардиологии и других областях медицины, но и в акушерстве?

ОМЕГА‑6 VS ОМЕГА‑3

Сегодня рекомендации для беременных и кормящих женщин по потреблению ПНЖК ряда международных профессиональных сообществ (WHO, FDA/EPA, Американского, Королевского, Канадского, Австралийского обществ акушеров-гинекологов, 2005–2019 гг.), а также консенсусные рекомендации Европейской комиссии Perinatal Lipid Metabolism и Early Nutrition Programming, разработанные совместно с представителями Фонда здоровья детей, Европейской ассоциации перинатальной медицины и др. (2019), указывают на необходимость введения в рацион достаточного количества жирной морской рыбы либо добавления Омега-3 (а именно докозагексаеновой кислоты, ДКГ) в дозе не менее 150–250 мг/сут. Однако понимание необходимости дотации ДГК на протяжении беременности пришло не сразу. Сначала ученые установили, что молекула жирных кислот представляет собой неразветвленную углеводородную цепь, на одном конце которой находится карбоксильная группа (–СООН), а на другом — метильная (–СН3). Атом углерода, к которому она присоединена, называется ω- (омега-) атомом. Выяснилось, что класс ПНЖК представляет собой довольно разнообразную группу веществ, объединенных в несколько семейств. Из них 2 наиболее известных и изученных — это Омега-6 и Омега-3 (рис. 1).

Безусловно, оба эти класса соединений важны для организма, и, как установлено, оптимальным соотношением Омега-6 и -3 является 1 : 1–4 : 1. Терапевтическое действие их обусловлено рядом биологически активных веществ (БАВ) и сигнальных молекул: эйкозаноидов — лейкотриена А5, простагландинов Е3 и I1, тромбоксана А3, предшественниками которых являются эйкозапентаеновая и арахидоновая кислоты. Однако из-за меньшей доступности Омега-3 у большинства европейцев диспропорция их содержания доходит до 17-кратного преобладания Омега-6, что может приводить к проявлению неблагоприятных свойств последних — усилению воспаления, вазоконстрикции, гиперкоагуляции (Ших Е. В., 2019).

Содержание Омега-3 ПНЖК в эритроцитах никогда не достигает уровня ниже 2 %, что ставит их в один ряд с водой и солью — элементами, без которых жизнь человека невозможна (von Schacky C., 2020). Омега-3 обладают противовоспалительными, иммуномодулирующими, антиагрегантными и антиоксидантными эффектами. Помимо стимуляции синтеза БАВ они обеспечивают стабилизирующее действие на все клеточные мембраны человека, делая их легко проницаемыми для кислорода и питательных веществ (рис. 2).

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДГК И ЭПК

Ученые выделили наиболее значимые биологические эффекты ДГК и ЭПК (рис. 3).

Таким образом, можно сделать вывод, что ДГК предотвращает дисфункцию эндотелия, нарушения углеводного и других видов метаболизма, тромбообразование, а ЭПК — оказывает антиатерогенное действие, снижает риск ИБС и онкозаболеваний. В ходе изысканий ученые пришли еще к 2 очень важным заключениям: во-первых, для реализации этих эффектов требуется значительно меньшее количество ЭПК, чем ДГК, и, во-вторых, ЭПК может синтезироваться в необходимых для организма количествах из α-линоленовой кислоты.

ДГК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Сравнение особенностей биологического действия ДГК и ЭПК позволили выделить первую из них как важнейший фактор протекции эндотелия сосудов и определить снижение риска заболеваний, связанных с его дисфункцией. Для акушерства этот вывод оказался критическим — частота осложнений беременности, опосредованных расстройством функции плаценты в результате сосудистых нарушений, таких как преждевременные роды, преэклампсия (ПЭ), плацентарная недостаточность и задержка роста плода, снижается, если беременная принимает ДГК. Это подтверждено крупными рандомизированными когортными клиническими (РКИ) и метааналитическими исследованиями.

Так, метаанализы показали, что добавление ДГК уменьшает относительный риск (ОР)

• преждевременных родов: ОР = 0,89 (ранее 37 нед) и ОР = 0,58 (ранее 34 нед) (70 РКИ, n = 19 927; Middleton P., 2018); 

• гипертензии и ПЭ: ОР = 0,75 (при низком риске ПЭ) (14 РКИ, n = 10 806; Bakouei F., 2020);
  рождений детей с низкой массой тела: ОР = 0,65 (менее 2500 г) и ОР = 0,50 (3 РКИ, n = 3493; Makrides M., 2010; Ramakrishnan U., 2010; Imhoff-Kunsch B., 2012); 

• макросомии плода у беременных с гестационным сахарным диабетом: ОР = 0,64 (12 РКИ, n — не указано; Zhong N., 2019); 

• перинатальной смертности: ОР = 0,27 (при одноплодной беременности) (9 РКИ, n = 3854; Saccone G., 2015).
  

«Многие беременные женщины во всем мире уже принимают добавки с Омега-3 по личному выбору, а не по совету медицинских работников, — говорит Филиппа Миддлтон (P. Middleton). — И сто́ит отметить, что многие добавки, представленные сегодня на рынке, не содержат оптимальных доз или вариантов Омега-3 для предотвращения преждевременных родов и других осложнений. Наш обзор показал, что наилучшей является ежедневная добавка, содержащая ДГК, начиная с 12-й недели беременности».

Дополняя мнение исследователя, заметим, что необходимость дотации ЭПК во время беременности в настоящее время еще не установлена и, очевидно, должна быть определена в ближайшем будущем (Кокрейновская база данных, 2018).

ДГК И НОВОРОЖДЕННЫЙ

Последняя экспериментальная работа (Fang X., 2020) убедительно показала, что прием ДГК матерью на поздних сроках беременности и на протяжении кормления грудью улучшает память и исследовательские способности ребенка, а МРТ доказала улучшение функциональной организации мозга при отсутствии воздействия на объем его структур.

• развитие мозга и зрительного анализатора (обзор; Mun J. G., 2019);

• развитие мозга и зрительного анализатора (обзор; Mun J. G., 2019); 

• снижение толерантности к инсулину и предрасположенности к сахарному диабету 2 типа (при гестационном диабете) (n = 108; Zhao J. P., 2014);

• защита от аллергии: снижение частоты возникновения бронхиальной астмы (7 РКИ, n = 2047; L. Gao, 2020);

• уменьшение выраженности отдаленных последствий гипоксической ишемической энцефалопатии (обзор; Coletta J. M., 2010);

• улучшение устойчивого внимания у детей дошкольного возраста (1 РКИ, n = 1094; Ramakrishnan U., 2016);

• улучшение когнитивных функций среди детей до 4 лет: ОР = 0,40 (когортный анализ реестра живорождений, n = 5034; Vollet K., 2017).

У детей, находившихся на грудном вскармливании матерями, получающими добавки ДГК, отмечены:

• улучшение интеллекта: оценка по шкале Векслера (Wechsler) в возрасте 7,5–8 лет выше на 8,3 балла (Lucus A., 1992; в группе детей, родившихся с очень низкой массой тела — на 6,2 балла (n = 280; Horwood L. J., 2011);

• повышение остроты зрения: в 2 раза при кормлении на фоне приема добавок ДГК в течение 6 мес. (p <0,002) (n = 55; Hoffman D. R., 2004).

Полученные данные позволили экспертам ВОЗ сформулировать рекомендацию относительно необходимости приема беременными как минимум 200 мг ДГК ежедневно (2017).

ДГК И ФОЛАТЫ

Результаты исследований последних лет подчеркивают важность синергичного взаимодействия фолатов и ПНЖК. Оказалось, что дотация только фолиевой кислоты (ФК) в отсутствие других витаминов (в особенности В₁₂) приводит к снижению концентрации ПНЖК в крови матери, что влечет за собой гипометилирование ДНК в плаценте и усиление процессов апоптоза (Rathod R., 2016). В то же время установлено, что добавление к пище 400 мкг ФК на протяжении беременности снижает на 31 % частоту преждевременных родов, на 15 % — рождений детей с низкой массой тела, на 30 % —риск ПЭ, на 20 % — самопроизвольных выкидышей и на 71 % — аномалий плода. Учитывая отсутствие скрининга и высокую частоту полиморфизма генов фолатного цикла в популяции (40–60 %), рекомендуется комбинировать фолиевую кислоту и ее активную форму — L-метафолин в соотношении 1:1 в суммарном количестве 400 мкг. Такую комбинацию необходимо включать в рацион беременной с этапа прегравидарной подготовки и на протяжении всего времени гестации, а также в период грудного вскармливания наряду с ДГК начиная не позднее чем со II триместра.

СПОСОБ ДОТАЦИИ ДГК

Ключевым остается вопрос о способах поступления ПНЖК в организм на протяжении беременности и лактации. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) рекомендует потребление Омега-3 с пищей в количестве 250 мг/сут (из них 100–200 мг ДГК) (2012). FDA рекомендует беременным есть не более 340 г жирной рыбы в неделю из-за опасности загрязнения ее солями тяжелых металлов (в первую очередь ртути). Употребление 2 порций рыбы (200–300 г) в течение недели обеспечивает поступление от 100 до 250 мг/сут Омега-3, из которых лишь 50–100 мг составляет ДГК. Необходимо еще раз подчеркнуть важность соблюдения баланса ПНЖК, которого невозможно достичь, получая эти эссенциальные вещества исключительно из пищи. Кроме того, отследить точное количество жирных кислот, содержащееся в рационе, весьма затруднительно. В связи с этим пероральные добавки 200 мг ДГК являются единственным способом сбалансировать количество жирных кислот в организме на физиологическом уровне для сохранения здоровья матери, плода и новорожденного.

ВЫБОР БАД С ДГК

Оптимальными, наиболее сбалансированным поливитаминными комплексами являются Фемибион Наталкер I (для женщин, планирующих беременность, и беременных — до конца 12-й нед) и II (начиная с 13-й нед беременности и до окончания грудного вскармливания). Обе формы содержат комбинацию ФК и метафолина в соотношении 1:1, другие рекомендованные международными экспертами необходимые витамины, а в состав Фемибион Наталкер II входит также ДГК в дозе 200 мг в отдельной капсуле, что предотвращает взаимодействие вещества с водорастворимыми витаминами. Кроме того, в формуле обоих комплексов отсутствуют «ненужные» (не рекомендованные) витамины и минералы, действие которых не доказано.

Прием сбалансированного витаминно-минерального комплекса, содержащего оптимальное сочетание только необходимых («критических») витаминов и микроэлементов (FIGO, 2019) в сочетании с 200 мг ДГК, наиболее полезен для беременных и кормящих женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая сказанное, становится очевидным, что ДГК способствует физиологическому течению беременности и абсолютно необходима как минимум со II триместра и до окончания лактации. В то же время влияние ЭПК на исходы гестации требует дальнейшего изучения, поэтому на сегодняшний день нельзя расценивать ЭПК как альтернативу ДГК в акушерстве. Рекомендуемая доза последней — 200 мг в составе витаминно-минеральных комплексов, содержащих L-метафолин и фолиевую кислоту в соотношении 1:1.