Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки (РШМ) — наиболее частое онкологическое заболевание у беременных. Однако во время вынашивания ребенка и в течение 12 месяцев после родов он обнаруживается довольно редко, составляя 1–3 % в структуре рака этой локализации, а заболеваемость им колеблется в пределах от 0,8 до 1,5 случаев на 10 000 рождений. В период беременности диагностика РШМ затруднена; лечение же таких женщин основано на консенсусе и рекомендациях экспертов. Поэтому единой терапевтической стратегии здесь не существует, при том что любые вмешательства со стороны врачей ограничены.

Важно отметить, что среди беременных, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), 74 % не имеют интраэпителиальных поражений шейки матки (ШМ); ее заболевания представлены в большинстве случаев (до 90 %) воспалительными процессами (рис.).

Патологические изменения в ПАП‑мазках при беременности встречаются в 5–8 % случаев, что совпадает с аналогичными показателями вне гестации. Большинство интраэпителиальных диспластических процессов ШМ не прогрессирует или даже регрессирует в гравидарный и постгравидарный периоды.

Изучение естественной динамики течения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) на протяжении гестации имеет важное значение, поскольку определяет возможность консервативного ведения пациенток. Исследования показали, что во время беременности трансформация до инвазивной карциномы происходит крайне редко — не более чем у 0,4 % женщин. Спонтанная регрессия отмечается в 48–70 % наблюдений у имеющих HSIL или CIN 2-3 (Coppolillo E. F. et al., 2013). Молодой возраст (<25 лет) и беременность выступают двумя факторами, связанными с более высокими показателями регресса нелеченых аномалий высокой степени (Anderson L. et al., 2020).

К концу послеродового периода 50 % пациенток изменений по сравнению с исходным состоянием не имеют, прогрессирование выявляется у 2,9 %, регресс — у 47,1 % (Suchonska B. et al., 2020). По другим данным последний регистрируется в 37–74 % наблюдений после родов, прогрессия — лишь в 3,9 %; трансформации в инвазивный рак не отмечалось (Mailath-Pokorny M. et al., 2016). В то же время ученые обращают внимание на то, что возраст ≥25 лет, наличие HSIL и ВПЧ-16  являются значимыми факторами риска развития и персистенции СIN по окончании вынашивания (Cubo-Abert M. et al., 2012).

Влияние метода родоразрешения на возможность регрессии шеечных диспластических поражений остается спорным (Kaplan K.J. et al., 2004). Так, в исследовании Ahdoot D. и соавт. (1998) спонтанный регресс был отмечен у 60 % женщин с HSIL после родов через естественные пути и ни у одной — после операции кесарева сечения (КС). Предполагается, что повреждения шейки матки, возникающие во время II и III периодов родов, могут приводить к развитию воспалительной реакции в цервикальном эпителии, что способствует активации механизмов репарации (Амирова Х.Д., 2016). Согласно другой теории преходящая ишемия тканей ШМ, возникающая в процессе ее открытия, обусловливает регресс заболевания. В работе Mailath-Pokorny M. с соавт. (2016) не наблюдалось различий между темпами регресса после естественных родов (53,6 %) и КС (66,6 %). Соответственно, в настоящее время наличие интраэпителиальных поражений шейки матки не является показанием для оперативного родоразрешения.

При положительных результатах ПАП‑теста и отсутствии явных признаков инвазивного рака во время беременности рекомендуется консервативный подход к тактике ведения. Если инвазивный процесс исключен, все дальнейшие манипуляции, как диагностические, так и терапевтические, откладываются на послеродовый период.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ:

• При ASCUS — отложить кольпоскопию на период через 6 нед после родов. В случае таких изменений у пациенток >20 лет рекомендуется выполнить анализ на наличие ВПЧ, поскольку это исследование характеризуется большей чувствительностью, чем ПАП‑тест при диагностике HSIL (Origoni M. et al., 2012). При выявлении вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВКР) показана кольпоскопия также спустя 6 нед после родов, в случае отсутствия данных форм патогенов в этот же срок можно повторить цитологическое исследование (Wright J.R. et al., 2007).

• При LSIL — выполнить кольпоскопию. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование в послеродовом периоде.

• При HSIL — срочная кольпоскопия, биопсия. Кольпоскопическое исследование рекомендуется и в случае обнаружения атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить HSIL (ASC-H). При подозрительных в отношении рака результатах — выполнение биопсии.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОПСИИ:

• Поражения вплоть до карциномы in situ не требуют вмешательства на протяжении гестации.

• В случае подозрения на микроинвазивную карциному необходима диагностическая конизация (с высотой конуса не более 1,5 см) или петлевая электроэксцизия даже во время беременности. Выскабливание цервикального канала не производится из-за высокого риска прерывания беременности после данной манипуляции. Конизация ШМ может быть выполнена в любом сроке, но не менее чем за 4 нед до предполагаемых родов. В IА1 стадии (инвазия до 3 мм и протяженность по горизонтали до 7 мм без сосудистой инвазии) эта методика является оптимальным и безопасным вариантом лечения. Риск метастазирования составляет 0,8 % при плоскоклеточном раке и 1,5 % — при аденокарциноме.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Диагностика РШМ основывается на гистологическом исследовании, однако прогноз заболевания определяется размером опухоли и вовлеченностью в патологический процесс лимфатических узлов.

В целом выжидательная тактика с динамическим наблюдением и цитологическим контролем допустима при преинвазивном раке или CIN 3 во время беременности. Интранатальная гистерэктомия для лечения дисплазии ШМ нецелесообразна ввиду частой регрессии CIN после родов. При инвазивном процессе требуется проведение уточняющей диагностики — расширенной биопсии шейки матки. Дальнейший терапевтический план зависит от стадии заболевания.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ИНВАЗИВНОЙ КАРЦИНОМОЙ ПРЕДСТАВЛЕНА В ТАБЛИЦЕ.

Необходимо подчеркнуть особую роль мультидисциплинарного подхода с участием онкогинеколога, акушера-гинеколога, неонатолога, химио- и лучевого терапевтов, психолога, юриста в решении ряда важных вопросов.

Сообщения о том, что беременность ухудшает прогноз заболевания, в современной литературе не встречаются. Следует особо подчеркнуть, что показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным РШМ аналогичны.

В России среди врачебного сообщества существует убеждение о необходимости прерывания беременности на любых сроках не только на фоне подтвержденного РШМ, но даже при подозрении на него. Особенно острую ситуацию создает обнаружение неопластического процесса в I триместре. В случае пролонгирования беременности предстоит долгий период наблюдения с учетом невозможности исключить инвазию и вероятность неопластической прогрессии.