Метаболические риски синдрома поликистозных яичников

В современной научной литературе синдром поликистозных яичников (СПКЯ) может рассматриваться как одно из проявлений метаболического синдрома (МС), предрасполагающего к формированию метаболических осложнений, патологии сердечно-сосудистой системы и изменениям психологического статуса.

ПРЕДПОСЫЛКИ К НАРУШЕНИЯМ МЕТАБОЛИЗМА ПРИ СПКЯ

Понимание патофизиологии и клинической значимости СПКЯ совершенствуется на протяжении уже более 80 лет. Сегодня мы знаем, что это полиморфное заболевание с частотой в популяции от 5 до 20 % и чрезвычайной вариабельностью клинической картины. Ее разнообразие выходит далеко за пределы классических представлений об этой эндокринопатии. В частности, описаны поздние отклонения в метаболических процессах и формирование соответствующих патологических состояний, таких как сахарный диабет 2 типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) с 7-кратно повышенным риском инфаркта миокарда.

Не до конца установленная природа обменных расстройств при СПКЯ, вероятно, кроется как в нарушении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции с соответствующими изменениями метаболизма, так и в генетических аномалиях. Все эти факторы могут вносить вклад в формирование клинического фенотипа, создавать повышенный долгосрочный риск для здоровья и служить целями для лечебного вмешательства. Диагностику и выбор терапевтической тактики осложняет отсутствие генного паспорта СПКЯ, подробного описания метаболических рисков и вариантов тактики ведения пациенток с учетом особенностей фенотипов данного синдрома в определенные периоды жизни.

СПКЯ и метаболический синдром схожи между собой по некоторым характеристикам. В 2009 г. на заседании Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) был достигнут консенсус по диагностическим критериям МС: для его подтверждения достаточно имеющегося абдоминального ожирения в сочетании с любыми 2 факторами риска, приведенными ниже:

• окружность талии (ОТ) для женщин-европеоидов свыше 80 см (свидетельствует о развитии абдоминального ожирения) с учетом специфики для других этнических групп;

• систолическое артериальное давление (АД) ≥130 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст., либо лечение ранее диагностированной АГ;

• уровень триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) или прием препаратов для терапии данного нарушения;

• уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) <50 мг/дл у женщин либо применение препаратов для лечения этого нарушения;

• глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения.

В 2012 г. было проведено первое в России комплексное исследование проблемы СПКЯ на выборке пациенток репродуктивного возраста (n = 150) с метаболическими отклонениями. На базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ была изучена в динамике фенотипическая структура популяции женщин, имеющих этот синдром, оценены факторы метаболического риска, выполнено сравнение эффективности различных терапевтических схем (в том числе в плане влияния на обменные нарушения и реализацию детородной функции).

В соответствии с данными Международного симпозиума объединенной рабочей группы ESНRE/ASRМ (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины) (2007) были выделены основные фенотипы СПКЯ:

1. Классический (гиперандрогения + УЗ‑поликистоз + ановуляция).

2. Овуляторный (гиперандрогения + УЗ‑поликистоз).

3. Неандрогенный (ановуляция + УЗ‑поликистоз).

4. Ановуляторный (гиперандрогения + ановуляция).

По данным исследования среди женщин с СПКЯ классический фенотип встречался у 46 % пациенток, овуляторный — в 23 % случаев, неандрогенный — в 18 % и ановуляторный — в 13 % наблюдений. На первом этапе проекта было проведено анкетирование участниц с целью оценки ранее проводимой терапии, ее продолжительности и влияния на восстановление овуляции, фертильности и на метаболические факторы риска СПКЯ. В ходе второго этапа выполнено амбулаторное обследование, которое включало клинический осмотр, определение лабораторных показателей, УЗИ органов малого таза. Медиана между этапами исследования составила 5,8 года.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ У ЖЕНЩИН ПРИ СПКЯ

Результаты комплексного лабораторного обследования позволили выявить отклонения таких параметров, как индекс массы тела (ИМТ), общий холестерин (ХС) и его фракции — липопротеины высокой и низкой плотности (ХС-ЛП‑ВП, ХС-ЛПНП), триглицериды, глюкоза плазмы натощак и при пероральном глюкозотолерантном тесте.

Следует подчеркнуть, что по данным литературы около 50 % имеющих СПКЯ страдают ожирением. Такие женщины склонны к накоплению абдоминального жира. Этот тип ожирения (андроидный) способствует инсулинорезистентности и увеличивает риск развития нарушений углеводного обмена (НУО). В исследовании у пациенток классического, овуляторного и неандрогенного фенотипов медиана ИМТ соответствовала избыточной массе тела.

При статистической обработке в исследовании нарушение толерантности к глюкозе чаще всего встречалось при классическом фенотипе СПКЯ (41 %). У таких пациенток также был отмечен наиболее высокий уровень иммунореактивного инсулина. Самые низкие значения глюкозы натощак и в процессе глюкозотолерантного теста зарегистрированы при ановуляторном СПКЯ. Среди женщин с классическим и овуляторным фенотипами выявлены страдающие СД 2. Дислипидемия же (повышение содержания общего ХС, ХС-ЛПНП, ТГ) была отмечена у всех участниц вне зависимости от фенотипа.

Таким образом, было установлено, что в репродуктивном возрасте страдающие СПКЯ независимо от фенотипа имели избыточную массу тела (87 %), нарушения углеводного обмена различной степени выраженности (31 %), дислипидемию (100 %) — универсальное метаболическое нарушение при этом заболевании. Указанные выше метаболические риски оказались максимально выраженными у пациенток классического и овуляторного фенотипов СПКЯ.

АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Участницы были разделены на группы в зависимости от проведенного вида лечения:

• группа А (32 женщины, 21 %): монотерапия сенситайзером к инсулину;

• группа В (38 пациенток, 26 %): монотерапия комбинированными оральными контрацептивами (КОК);

• группа С (79 исследуемых, 53 %): сенситайзер к инсулину и/или КОК и/или гестагенный препарат (прогестерон) и/или электрокаутеризация яичников (ЭкОЯ) лапароскопическим доступом, из них: