Новый подход к снижению частоты кесаревых сечений

В последние 10 лет женщины все чаще рожают путем кесарева сечения. Рост числа таких операций создает целый ряд проблем: увеличивается количество хирургических осложнений, повышается стоимость медицинской помощи при родах и снижается репродуктивный потенциал матери. Поэтому поиск путей снижения частоты кесаревых сечений находится в фокусе внимания современного акушерства. Неожиданным подходом к решению этой проблемы является модификация образа жизни женщины, а именно – увеличение степени ее двигательной активности на протяжении беременности.

Физическая активность на всех этапах жизни человека – от раннего детства до старости – имеет огромное значение, поскольку поддерживает и улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, снижает риск ожирения и сопутствующих ему заболеваний, приводит к увеличению продолжительности жизни. Понимание этого важнейшего фактора оптимального здоровья находит отражение в современном обществе. Во многих странах разрабатываются и внедряются национальные рекомендации по двигательной активности для населения, в результате чего увеличивается количество людей, включающих различные формы физической активности в свой ежедневный график.

А что же во время беременности? Можно предположить, что физическая активность в этот период жизни женщины может быть полезна по самым различным причинам – например, позволит лучше контролировать прибавку веса и снизить частоту гестационного диабета. В последние годы опубликовано немало работ, посвященных влиянию двигательной активности на исходы беременности для матери и плода, однако мнения авторов по этим вопросам противоречивы.

Так, в публикациях Cremona A., O’Gorman C. и соавт. (2018) и Nguyen C.L., Pham N.M. (2018) показано, что среди активных беременных частота гестационного диабета снижается, а метаобзор Han S. и соавт. (2012 г.), напротив, не показал такой взаимосвязи. Нет единого мнения и о том, зависит ли от физической активности гестационная прибавка веса. В ряде работ показано статистически достоверное снижение гестационной прибавки у активных женщин (Mottola M.F., 2010; Shirazian T., 2010; Vinter C.A., 2011); другими авторами, напротив, такого эффекта не обнаружено (Guelinckx I., 2010; Juhl M., 2008; Phelan S., 2011).

Однако есть один эффект двигательной активности при беременности, который отмечен буквально во всех публикациях, – снижение частоты кесарева сечения у активных женщин по сравнению с ведущими малоподвижный образ жизни.

В рандомизированном исследовании Ram rez-V lez R. и соавт. (2017) показано снижение частоты абдоминального родоразрешения у активных женщин более чем в 2 раза, а в аналогичном исследовании Price B.B. (2012) – с 32,2 до 6,4 %. Систематический метаанализ Domenjoz I. (2014), охвативший 16 исследований, позволил авторам сделать вывод, что физическая активность во время беременности позволяет почти в 2 раза снизить вероятность родоразрешения абдоминальным путем. Такие же выводы сделаны в публикациях Barakat R. (2012), Pennick V. (2013).

Примерно 30 % беременных женщин следуют федеральным рекомендациям по физической активности в США (Tinloy J., 2014), и среди них отмечен более низкий процент кесарева сечения. Авторы подчеркивают, что активность от 150 минут в неделю и выше достоверно позволяет снизить частоту кесарева сечения у первородящих с 30–31 % до 24,6 %.

Для практики очень важно снижение процента кесаревых сечений именно при первых родах, и этот эффект физической активности именно у первородящих на большом статистическом материале (более 39 тыс. беременных) отмечает Owe K.M. (2016).

Очень интересно, что физическая активность при беременности снижает частоту абдоминального родоразрешения даже у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. В работе Qi X.Y. (2018) оценивалась взаимосвязь между физической активностью беременной и возможностью вагинальных родов при наличии рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. Авторы обнаружили, что беременные с рубцом на матке после кесарева сечения, имевшие более 150 минут активных упражнений в неделю, в 70,7 % наблюдений родили через естественные родовые пути!

Каким образом можно объяснить такой эффект активности? Возможно, имеет значение уменьшение размеров плода у активных женщин. Целый ряд исследований (Juhl M., 2010; Bisson M., 2017; Haakstad L.A., 2011) показал, что масса новорожденного у активных женщин несколько меньше (примерно на 150–400 г), чем у малоподвижных беременных. Однако не во всех работах отмечен такой эффект, и разница в весе не столь велика, чтобы явиться основной причиной кесарева сечения.

Более правдоподобным выглядит объяснение, что у активных женщин улучшается мышечный тонус, причем не только поперечно-полосатой скелетной мускулатуры, но и гладких мышц, в первую очередь миометрия. Оптимизация кровообращения органов малого таза, которая имеет место при рациональной двигательной активности, обеспечивает хорошую выработку фетоплацентарных гормонов и рецепцию к ним, поэтому начало родовой деятельности происходит самопроизвольно, в оптимальные сроки, и течение родового акта проходит без осложнений. Без сомнения, необходимы дальнейшие исследования, позволяющие раскрыть механизмы такого улучшения. Но факт остается фактом: двигательно активные беременные рожают гораздо лучше, чем ведущие малоподвижный образ жизни, причем это справедливо и для беременных с оперированной маткой.

Однако наши рутинные назначения беременным не включают рекомендации по двигательной активности. Прежде всего это связано с тем, что существует устоявшееся мнение, что физическая активность может спровоцировать преждевременные роды или самопроизвольный выкидыш до 22 недель. Так ли это? Может ли физическая активность приводить к потере беременности в ранние сроки?

Ответ на этот вопрос дает когортное исследование Madsen M., Jorgensen T., Jensen M.L. и соавт., которое было проведено в Дании и охватило 92 671 беременных женщин (2007). В рамках его был оценен риск самопроизвольного выкидыша в зависимости от объема и вида физической активности. Установлено, что физическая активность до 270 минут в неделю не увеличивает риск самопроизвольного выкидыша, риск потери беременности возрастает в 1,7 раза при нагрузке от 270 до 420 минут в неделю и снижается в 2 раза при нагрузке более 420 минут в неделю. Эта зависимость отмечалась на более ранних сроках беременности, после 18 недель никакой объем активности не приводил к риску выкидыша. Риск спонтанного выкидыша был больше в 3–4 раза при определенных видах активности (high-impact activity – «активность, сопровождающаяся ударной нагрузкой»): прыжках, игровых и контактных видах спорта и единоборствах.

Среди результатов этого исследования обращает на себя внимание тот факт, что после 18 недель, т.е. после завершения периода плацентации, никакие нагрузки уже не приводят к прерыванию беременности, а также то, что при умеренном объеме двигательной нагрузки (до 270 минут в неделю) риск потери беременности не повышается.

Каково влияние физической активности на частоту преждевременных родов, изучено в популяционном исследовании Owe K.M. и соавт, которое включило в себя более 61 тыс. беременных (2012). Авторами обнаружено, что на фоне регулярной физической активности частота преждевременных родов не только не увеличивается, но, напротив, снижается примерно на 30 %! Авторы объясняют этот эффект улучшением функционирования плаценты за счет ее лучшей васкуляризации и кровоснабжения, а также снижением оксидативного стресса. Аналогичный результат в виде снижения риска преждевременных родов на 30–40 % у активных беременных получен в других когортных исследованиях (Juhl M., 2008; Evenson K.R., 2002).

Таким образом, в настоящее время существует много убедительных данных о том, что двигательная активность во время беременности дает гораздо больше плюсов, чем минусов, и наши опасения о возможной потере беременности или развитии преждевременных родов сильно преувеличены. Необходимо отметить, что период беременности является идеальным моментом для изменения поведения и модификации образа жизни из-за повышенной мотивации пациентки и постоянного медицинского наблюдения.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Какие же формы двигательной активности целесообразны во время беременности? Рекомендации ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) от 2015 г. включают аэробные и силовые упражнения, причем как в период перед зачатием, так и во время и после беременности. Нужно понимать, что необходима некоторая адаптация многих форм активности в связи с физиологическими и анатомическими изменениями в организме беременной, особенно во второй половине гестации.

Что можно рекомендовать (и что не нужно рекомендовать) в практической деятельности акушера-гинеколога?

Виды нагрузки:

• аэробная – ходьба, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер;

• йога или пилатес в модифицированной форме (с исключением упражнений, затрудняющих венозный возврат к сердцу);

• силовые тренировки, направленные на укрепление мышц корпуса и конечностей.

Объем активности: 150–270 минут в неделю. Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (т.е. ежедневно не менее 25–35 минут).

Интенсивность: 65–75 % от ЧССmax. ЧССmax рассчитывается следующим образом: ЧССmax = 220 – возраст. Также интенсивность может быть оценена «разговорным» тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя.

Не рекомендуются во время беременности: травмоопасные виды активности (катание на горных лыжах, сноуборде, роликовых коньках, водные лыжи, серфинг, езда на велосипеде по бездорожью, катание на лошадях), контактные и игровые виды спорта (например, хоккей, бокс, единоборства, футбол и баскетбол, теннис), прыжки, подводное плавание с аквалангом.

Физическая активность должна быть прекращена при следующих симптомах:

• появление кровянистых выделений из половых путей;

• болезненные сокращения матки;

• подтекание околоплодных вод;

• головокружение;

• головная боль;

• чувство сильного утомления;

• одышка перед началом активности.

Абсолютные противопоказания к физической активности во время беременности:

• гемодинамически значимые заболевания сердца (сердечная недостаточность II функционального класса и выше);

• легочная гипертензия;

• истмико-цервикальная недостаточность или швы на шейке матки;

• многоплодная беременность с риском преждевременных родов;

• эпизоды кровянистых выделений во II или III триместре;

• предлежание плаценты после 26 недель беременности;

• подтекание околоплодных вод;

• преэклампсия или гестационная артериальная гипертензия;

• тяжелая анемия (Hb <80 г/л).

Состояния, при которых вопрос о назначении физической активности, ее виде и объеме решается индивидуально:

• анемия средней степени;

• клинически значимые нарушения сердечного ритма;

• хронические обструктивные заболевания легких;

• декоменсированный сахарный диабет 1-го типа;

• морбидное ожирение высокой степени (BMI >50);

• чрезвычайно низкий вес (ИМТ менее 12);

• крайне малоподвижный образ жизни;

• задержка роста плода при данной беременности;

• плохо контролируемая хроническая артериальная гипертензия;

• ортопедические ограничения;

• плохо контролируемая эпилепсия;

• декомпенсированный тиреотоксикоз;

• курение более 20 сигарет в сутки.

Таким образом, в настоящее время существует много убедительных данных о том, что физическая активность во время беременности имеет минимальный риск и приносит пользу большинству женщин. Именно модификация образа жизни при беременности в виде рациональной двигательной активности может стать эффективной стратегией, направленной на снижение количества оперативных родов, в том числе у первородящих и у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Поэтому рекомендации по двигательной активности должны быть неотъемлемой частью наших рутинных рекомендаций беременной женщине. Необходима разработка российских национальных рекомендаций по двигательной активности во время беременности с возможностью персонализированного подхода, с учетом противопоказаний и образа жизни беременной.