К предменструальным расстройствам относятся предменструальный синдром (ПМС), с которым чаще женщины обращаются к акушерам-гинекологам, и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), которым чаще занимаются психиатры. Если с ПМС по разным данным сталкиваются от 20 до 80 % женщин, то распространенность ПМДР ниже — от 3 до 8 %. Нет никаких сомнений в том, что ПМДР отрицательно влияет на социально-профессиональное функционирование женщин и межличностные отношения в семье.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время нет единого мнения о причинах ПМДР. По-видимому, определенную роль играют биологические, психологические, экологические и социальные факторы. Имеют значение и генетические факторы: у 70 % женщин с ПМДР матери тоже страдали этим заболеванием. Конкордантность у монозиготных близнецов составляет 93 %, у дизиготных — 44 % (Bhatia S.C., 2002). 

Интересно, что в пандемию COVID‑19 некоторые исследования продемонстрировали рост распространенности ПМДР, которая достигла 19 %, при этом связь данных заболеваний пока не уточнена.

В значительной степени общей является этиологическая основа ПМС и ПМДР. Считается, что оба этих расстройства развиваются вследствие гиперчувствительности центральной нервной системы к происходящим во время менструального цикла флуктуациям уровня женских половых гормонов, приводящим к снижению уровня серотонина. Также предполагается, что этиологическое значение имеют увеличение уровня прогестерона или эстрадиола во время лютеиновой фазы, а ремиссия совпадает с повышением уровня гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Подтверждением определяющей роли женских половых гормонов в патогенезе ПМДР является и то, что данное расстройство развивается только у женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто ПМДР встречается в возрасте 25–45 лет, при этом чем моложе женщина, тем симптомы могут быть более выраженными.  

Эстроген и прогестерон модулируют уровни моноаминов, включая серотонин. Устранение влияния половых гормонов яичников за счет применения ГнРГ облегчает симптомы ПМДР, а последующее введение эстрогена и прогестерона вызывает возвращение симптомов (Hu R., 2022; Paul S., Pal A., 2022).

В австралийском исследовании была продемонстрирована связь ПМДР и травмирующих факторов в детском возрасте (физическое, сексуальное, эмоциональное насилие и/или пренебрежение): 83 % женщин с ПМДР пережили воздействие травмирующих факторов в возрасте 0–5 лет, что существенно превышает показатели по общей популяции. При этом большинство из них (71 %) подвергались психоэмоциональному насилию (Kulkarni J. et al., 2022).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Ведущими симптомами ПМДР считаются депрессия, тревога и раздражительность. Также распространенными симптомами являются метеоризм, спазмы или боль в животе, дискомфорт и боли в суставах, мышцах, в т.ч. в спине.

В 4‑м издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM–IV) ПМДР классифицируется как «неуточненное депрессивное расстройство» с наличием эмоциональной и когнитивно-поведенческой симптоматики. Для постановки диагноза ПМДР необходимо наличие не менее 5 из 11 указанных симптомов, включая как минимум 1 из первых 4:

• заметно подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижения;

• беспокойство, напряжение, чувство «на грани»;

• аффективная лабильность;

• гнев, раздражительность или учащение межличностных конфликтов;

• снижение интереса к обычным занятиям (работа, учеба, друзья, хобби);

• субъективное чувство трудности при концентрации;

• вялость, быстрая утомляемость или отсутствие энергии;

• изменения аппетита, тяга к специфической еде;

• гиперсомния или бессонница;

• чувство подавленности и утраты контроля;

• другие физические симптомы, такие как болезненность и/или отечность молочных желез, головные боли, боли в суставах и/или мышцах, ощущение вздутия живота или увеличение веса.

Данные симптомы должны быть ограничены лютеиновой фазой и не должны свидетельствовать об усилении предшествующей депрессии, тревоги или расстройства личности. Кроме того, они должны быть подтверждены проспективно ежедневной оценкой в течение не менее чем двух последовательных менструальных циклов. Бессимптомный период во время фолликулярной фазы имеет важное значение для дифференциальной диагностики ПМДР с ранее существовавшими тревожными и аффективными расстройствами (Куликов И.А, 2014; Логинова К.Б., 2019).

КОМОРБИДНОСТЬ С ДЕПРЕССИЕЙ

Признаки ПМДР и депрессивных расстройств, особенно атипичной депрессии, в значительной степени совпадают. Симптомы атипичной депрессии (т.е. подавленное настроение, гиперчувствительность к межличностному отвержению, тяга к углеводам и гиперсомния) аналогичны симптомам ПМДР. Существует значительная коморбидность между депрессией и ПМДР: от 30 до 76 % женщин с диагнозом ПМДР имеют депрессию в анамнезе, в то время как среди женщин того же возраста без ПМДР — только 15 %. Семейный анамнез депрессии часто встречается у женщин с диагнозом ПМС от умеренной до тяжелой степени. Несмотря на эту взаимосвязь, многие пациенты с ПМДР не имеют депрессивных симптомов, поэтому ПМДР не следует рассматривать просто как вариант депрессивного расстройства.

Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), вводимых только во время лютеиновой фазы менструального цикла, подчеркивает разницу между ПМДР и депрессивным расстройством. СИОЗС быстро повышают уровень синаптического серотонина без подавления серотониновых рецепторов, необходимого для облегчения выраженной депрессии. Этот феномен позволяет предположить, что ПМДР, возможно, вызвано изменением чувствительности серотонинергической системы в ответ на фазовые колебания женских половых гормонов. Тяга женщины к углеводам, часто имеющая место при ПМДР, также опосредована дефицитом серотонина.

Также убедительно доказана связь ПМДР с послеродовой депрессией. В систематическом обзоре в 6 оригинальных исследованиях из 7 продемонстрирована положительная связь между ПМДР и послеродовой депрессией, развившейся в период от 2–4 дней до 1 года после рождения ребенка, и только одно исследование не выявило значимой связи через 4 недели после родов (Pereira D. et al., 2021).

УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ

Данные в отношении связи ПМДР с попытками суицида весьма противоречивы. Так, в систематическом обзоре, включившем 10 работ (n = 10 951), женщины с ПМДР не совершали более частых попыток суицида во время лютеиновой фазы по сравнению с пытавшимися совершить самоубийство женщинами без ПМДР (Osborn E., 2021). В вышедшем в том же году другом систематическом обзоре, куда вошли 6 исследований (n = 8532), женщины с ПМДР имели больший риск попытки суицида (Yan H., 2021). Вместе с тем в обоих обзорах показано, что суицидальные мысли, идеи и планы чаще имеют место у женщин с ПМДР, чем в общей популяции. Обе группы исследователей подтверждают, что женщин с ПМДР следует рассматривать как группу высокого риска суицидальных наклонностей. Поэтому выявление и лечение симптомов ПМДР имеет жизненно важное значение для снижения риска суицида. Клиницисты разных специальностей, ведущие пациентов с ПМДР, должны сохранять настороженность в отношении признаков суицидальных мыслей и поведения, чтобы вовремя применить соответствующие лечебные и профилактические меры.

ЛЕЧЕНИЕ

Целями лечения пациентов с ПМДР являются уменьшение симптомов, улучшение социального и профессионального функционирования, повышение качества жизни.

Антидепрессанты

Основным методом лечения ПМДР является терапия антидепрессантами. В масштабных клинических исследованиях установлено, что назначение СИОЗС в лютеиновую фазу, т. е. прием только за 14 дней до менструации, является эффективным методом. Эффективность при приеме в лютеиновой фазе цикла показали сертралин (в дозе 50–100 мг), флуоксетин (20 мг), пароксетин (10– 20 мг) и эсциталопрам (10–20 мг). Стратегия назначения СИОЗС в зависимости от появления симптомов, т.е. введение лекарства при первом появлении симптомов в данном цикле, также показала некоторую эффективность, однако недавнее крупномасштабное исследование продемонстрировало лишь скромные преимущества по сравнению с плацебо. Еще в одном исследовании эффективным оказался подход с назначением флуоксетина в дозе 90 мг однократно за 14 дней до менструации и повторно 90 мг за 7 дней до менструации. В плане безопасности прерывистое дозирование СИОЗС хорошо переносится и не связано со значительными симптомами отмены по сравнению с плацебо. Клиницисты, назначающие СИОЗС для лечения ПМДР, должны учитывать долгосрочную переносимость выбранного препарата, а также репродуктивные цели пациента (Carlini S.V., 2020).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Хотя КОК широко используются, ни одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование приема КОК по стандартной методике (21/7 дн) не продемонстрировало их эффективность при ПМДР по сравнению с плацебо. Наиболее убедительные доказательства, подтверждающие эффективность использования КОК для лечения предменструальных симптомов, получены в исследованиях комбинации этинилэстрадиола (ЭЭ) и дроспиренона (ДРСП) в схеме 24/4 дн, что привело к их значительному уменьшению по сравнению с плацебо. Другое исследование комбинации ЭЭ/ДРСП (21/7 дн) в группе женщин с ПМДР не показало эффективности по сравнению с плацебо (Lopez L.M., 2012).

Следуя гипотезе о том, что симптомы связаны с колебаниями уровня женских половых гормонов, исследователи предположили, что более эффективным может быть использование KOK в непрерывном режиме. Одно исследование с применением комбинации левоноргестрела и ЭЭ в непрерывном режиме у женщин с ПМДР продемонстрировало преимущества в сравнении с плацебо, но в этом исследовании непрерывный режим не сравнивался с традиционным. Однако недавнее небольшое исследование комбинации ЭЭ/ДРСП не смогло продемонстрировать превосходства непрерывного режима над традиционным, а также над плацебо (Carlini S.V., 2020).

Агонисты ГнРГ

Было показано, что, индуцируя ановуляцию и аменорею, агонисты ГнРГ лейпрорелин (лейпролид), гистрелин и гозерелин обеспечивают значительное облегчение симптомов у пациентов без сопутствующей депрессии. Однако данные препараты могут вызывать симптомы менопаузы, такие как приливы, сухость влагалища, утомляемость, раздражительность, заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопения. У женщин с ПМДР в анамнезе лечение индуцированной менопаузы эстрогенами в монотерапии или в сочетании с прогестагенными препаратами может вызывать рецидив ПМДР. Также было показано, что лейпрорелин по сравнению с плацебо достоверно уменьшает симптомы при ежемесячном приеме в виде депо в дозе 3,75 мг. Однако лейпрорелин имеет значительное бремя нежелательных явлений и может быть использован только в тяжелых случаях ПМДР, невосприимчивых к СИОЗС и КОК (Carlini S.V., 2020).

Мелатонин

У женщин с ПМДР имеют место увеличение продолжительности медленной фазы сна и сниженная секреция мелатонина. Оценка эффективности приема 2 мг мелатонина в пролонгированной форме за час до сна во время лютеиновой фазы в течение 3 менструальных циклов показала к концу исследования увеличение концентрации мелатонина в моче, нормализацию фаз сна, улучшение показателей по исследуемым шкалам (оценка настроения по визуальной аналоговой шкале ВАШ-Mood и оценка тяжести менструальных симптомов по шкале PRISM). Эти данные подтверждают роль нарушенной мелатонинергической системы в этиопатогенезе ПМДР, что может быть частично скорректировано назначением экзогенного мелатонина (Moderie C. et al., 2021).

Прочие лекарственные средства

В качестве симптоматического лечения у женщин с ПМДР могут применяться диуретики и НПВС. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании спиронолактон в дозе 100 мг в день более эффективно, чем плацебо, снижал раздражительность, депрессию, соматические симптомы, отеки, болезненность молочных желез, а также тягу к углеводам. У пациентов с циклической масталгией может быть полезен бромокриптин в дозе до 2,5 мг 3 раза в день, хотя в одном исследовании его эффективность не была подтверждена. Ибупрофен в дозе до 1000 мг в день может уменьшить боль в груди, головную боль, боль в спине и другие болевые симптомы, но закономерно, что он не оказывает влияния на настроение.

Нутрициальная поддержка

Доказана эффективность ряда нутриентов, витаминов и микроэлементов. В метаанализе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований была подтверждена эффективность витамина B₆ в дозе до 100 мг в день у пациентов с предменструальными симптомами и предменструальной депрессией. В другом исследовании была проанализирована эффективность карбоната кальция у пациентов с ПМС: обнаружено, что основные предменструальные симптомы уменьшаются на 48%. Аффективные и физические симптомы ПМС уменьшаются при приеме витамина Е. Триптофан, являясь предшественником серотонина, также может принести пользу некоторым пациентам. Следует отметить, что при ПМДР результаты исследований эффективности нутрициальной поддержки витаминами и микроэлементами являются более ограниченными, чем при ПМС (Hantsoo L., 2021).

При лечении ПМДР эффективны два растительных продукта: масло примулы вечерней и плоды витекса священного, хотя исследователями получены противоречивые результаты. Считается, что они содержат гамма-линоленовую кислоту, необходимую для синтеза простагландина E1, относящегося к противовоспалительным простагландинам. Ягоды витекса могут снизить уровень пролактина, тем самым способствуя уменьшению симптомов нагрубания груди. Однако эти растительные средства не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования при ПМДР. Кроме того, стандарты производства растительных продуктов не являются едиными.

Изменение образа жизни

Для женщин с легкими симптомами ПМДР может оказаться полезным (и принести пользу здоровью в целом) изменение образа жизни. Выраженность предменструальных симптомов часто уменьшается при аэробных упражнениях и изменении диетических предпочтений. В частности, тревогу и раздражительность может уменьшить снижение потребления кофеина, а снижение потребления натрия уменьшает отеки и метеоризм. Многие женщины в качестве первого шага в лечении ПМДР предпочитают попробовать изменить образ жизни и/или начать использовать нутрициальную поддержку. Следует принять меры к устранению психосоциальных факторов стресса, который может быть как причиной, так и результатом ПМДР. Известно, что психосоциальные стрессоры изменяют нейрохимию мозга и гормональную активность, связанную со стрессом. Снижение уровня стресса, тренировка уверенности в себе и управление гневом могут уменьшить выраженность симптомов и число межличностных конфликтов. Женщинам с негативными представлениями о себе и будущем, вызванными или усугубленными ПМДР, может помочь когнитивно-поведенческая терапия (Акарачкова Е.С., 2020). Этот вид терапии может повысить самооценку и эффективность межличностных отношений, а также уменьшить другие симптомы. Информирование пациентов и их семей о ПМДР может способствовать лучшему пониманию его природы и уменьшению конфликтов, что улучшит качество жизни как самой женщины, так и ее близких.