Гематомная настороженность — взгляд нейрохирурга
19.02.2020
Cреди трудоспособного населения России травматизм является ведущей причиной смертности. И так как от травм чаще всего страдают молодые люди, то становится понятно, почему по наносимому обществу ущербу травматические поражения и прежде всего черепно-мозговые травмы (ЧМТ) занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания. В борьбе с этим опаснейшим состоянием есть много объективных и субъективных проблем. О них рассказывает врач Сергей Евгеньевич Тихомиров.
— Сергей Евгеньевич, как правильно классифицировать ЧМТ по степени тяжести? Верно ли, что травма легкой степени подразумевает не только легкую же симптоматику, но и отсутствие существенных органических повреждений мозга, его оболочек и костей черепа?
— ЧМТ по своей степени делят на легкие, средние и тяжелые. К легкой травме относятся сотрясение либо ушиб мозга легкой степени, что по сути одно и то же. Клиническая картина не выходит за границы следующих симптомов: недолгая утрата сознания с возможной анте- и ретроградной амнезией и жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту. Сотрясения мозга вылечиваются чаще всего амбулаторно без остаточных нарушений.
При ЧМТ средней и тяжелой степени необходима госпитализация. Кроме названных мной симптомов, присутствуют более тяжелые, в том числе очаговые, а главное — всегда бывают последствия. Значимого функционального дефекта может и не остаться, но на КТ и МРТ мозга, выполненных даже через много лет, выявляются кистозно-глиозные изменения.
Зависимость между тяжестью травмы и серьезностью перелома костей черепа носит сложный характер. Есть особый вид ЧМТ — диффузное аксональное повреждение мозга. Он характерен для ДТП, когда на высокой скорости происходит резкое торможение, причем нередко и без удара головой. Оно вызывает ротацию головного мозга и разрыв аксонов, идущих от корковых нейронов к ядрам ствола. При этом кости черепа могут быть без повреждений и на голове пациента нет следов травмы. Однако человек без сознания, в коматозном состоянии, а на КТ и МРТ обнаруживают множественные мелкие кровоизлияния в глубинных структурах головного мозга (в мозолистом теле, перивентрикулярно). Нейрохирургу здесь делать нечего. Но, увы, несмотря на интенсивное лечение, пациенты или умирают, или выходят в вегетативный статус.
В то же время если происходят переломы костей черепа, то у взрослого это свидетельствует о высокой силе удара. Тогда на КТ или МРТ выявляют стойкие травматические повреждения мозга, о которых я сказал. Вдавленные переломы костей свода черепа требуют хирургического вмешательства, и речь здесь всегда идет о ЧМТ средней или тяжелой степени. У детей же, особенно младшего возраста, эти кости тонкие, и для их перелома достаточно небольшого по силе воздействия. Но нередки ситуации, когда при КТ черепа и головного мозга выявляют перелом костей свода и/или основания, а повреждения самого мозга нет. Следовательно, и неврологические симптомы отсутствуют либо могут быть нетяжелыми.
— Можно ли сравнить по степени опасности для мозга травматические гематомы и переломы черепа?
— Неверно утверждать, что переломы приводят к более тяжелым ЧМТ, чем гематомы, или наоборот. Каждый случай индивидуален. Однако в нашей стране из-за ряда проблем в диагностике травматических гематом лечение таких пациентов нередко страдает по сравнению с ситуацией в развитых европейских странах. Поэтому я хотел бы в нашей беседе остановиться именно на гематомах.
— Какие бывают гематомы, и есть ли у них своя отличительная симптоматика?
— Внутричерепные гематомы подразделяют на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые. Классическая картина трехфазности ЧМТ — утрата сознания сразу после травмы, затем его восстановление, а через несколько часов или дней угнетение сознания до комы — описана именно для эпидуральных гематом. Они локализуются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и мозгом, его повреждение в результате компрессии здесь более выражено, поэтому и так называемый светлый промежуток в таких случаях стертый. Наиболее тяжело протекают внутримозговые гематомы, когда повреждается непосредственно вещество мозга — выявляются угнетение сознания без светлого промежутка, выраженный очаговый неврологический дефицит.
С внедрением нейровизуализации появилось понятие «гематома малого объема». Очаговая симптоматика здесь, как правило, минимальная. Гематомы менее 30 мл часто резорбируются самостоятельно и не требуют операции. Тем не менее иногда события развиваются в неблагоприятную сторону. Объем гематомы, степень дислокации мозга нарастают. Состояние пациента ухудшается, и требуется операция. Поэтому таким больным необходимы контрольные КТ или МРТ через 2–4 недели. Но в нашей практике за-частую не выполняют не только эти исследо¬вания, но и те, которые я бы назвал базовыми, необходимыми всем больным с ЧМТ.
— Поясните, пожалуйста, что вы имеете в виду?
— В идеале всем пациентам, обратившимся в стационар с клиникой ЧМТ, в том числе и легкой степени, показана КТ головного мозга. Данный метод входит в стандарт обследования в приемных отделениях больниц стран Евросоюза и оплачивается страховыми компаниями. В России ситуация иная. Бригады СМП, врачи поликлиник и травмпунктов часто необоснованно диагностируют у пациента ЧМТ, когда нет даже сотрясения мозга. Иными словами, имеют место гипердиагностика и желание направить пациента «от себя». Так создается избыточный избыточный поток обращающихся в неврологические стационары. Выполнить всем им КТ невозможно. Ведь численность не только этих «гипердиагностированных» больных, но и пациентов с вполне реальными травмами превышает пропускную возможность кабинетов КТ в большинстве отечественных больниц.
Вместо этого выполняется рентгенография черепа. Это исследование выявляет только переломы костей, и то не всегда, но не способно визуализировать поражения мягких тканей, включая гематомы и травматическую патологию самого мозга. А значит, высока вероятность пропустить тяжелую ЧМТ. Нередко при отсутствии на краниограммах данных, свидетельствующих о переломе черепа, пациента госпитализируют или направляют на амбулаторное лечение с диагнозом «сотрясение головного мозга», затем его состояние ухудшается — таким образом проявляет себя более серьезная травматическая патология.
Если такой больной оставлен в больнице, это еще полбеды, так как лечащий невролог здесь же, в стационаре, назначит КТ или МРТ, и поражение головного мозга сделается очевидным. Гораздо серьезнее участь пациентов с ЧМТ, выписанных из стационара в удовлетворительном состоянии, но затем переживающих резкое ухудшение. Тариф ОМС не всегда покрывает расходы на КТ пациенту, обратившемуся в стационар, но затем направленному на амбулаторное лечение. Поэтому к больным с ЧМТ следует относиться с «гематомной настороженностью»: при сохранении жалоб на головную боль, тошноту более 10 дней, отрицательной динамике неврологического статуса необходимо направить пациента на КТ или МРТ головного мозга. Только эти исследования могут полностью исключить или подтвердить среднетяжелую ЧМТ.
— Сергей Евгеньевич, как правильно классифицировать ЧМТ по степени тяжести? Верно ли, что травма легкой степени подразумевает не только легкую же симптоматику, но и отсутствие существенных органических повреждений мозга, его оболочек и костей черепа?
— ЧМТ по своей степени делят на легкие, средние и тяжелые. К легкой травме относятся сотрясение либо ушиб мозга легкой степени, что по сути одно и то же. Клиническая картина не выходит за границы следующих симптомов: недолгая утрата сознания с возможной анте- и ретроградной амнезией и жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту. Сотрясения мозга вылечиваются чаще всего амбулаторно без остаточных нарушений.
При ЧМТ средней и тяжелой степени необходима госпитализация. Кроме названных мной симптомов, присутствуют более тяжелые, в том числе очаговые, а главное — всегда бывают последствия. Значимого функционального дефекта может и не остаться, но на КТ и МРТ мозга, выполненных даже через много лет, выявляются кистозно-глиозные изменения.
Зависимость между тяжестью травмы и серьезностью перелома костей черепа носит сложный характер. Есть особый вид ЧМТ — диффузное аксональное повреждение мозга. Он характерен для ДТП, когда на высокой скорости происходит резкое торможение, причем нередко и без удара головой. Оно вызывает ротацию головного мозга и разрыв аксонов, идущих от корковых нейронов к ядрам ствола. При этом кости черепа могут быть без повреждений и на голове пациента нет следов травмы. Однако человек без сознания, в коматозном состоянии, а на КТ и МРТ обнаруживают множественные мелкие кровоизлияния в глубинных структурах головного мозга (в мозолистом теле, перивентрикулярно). Нейрохирургу здесь делать нечего. Но, увы, несмотря на интенсивное лечение, пациенты или умирают, или выходят в вегетативный статус.
В то же время если происходят переломы костей черепа, то у взрослого это свидетельствует о высокой силе удара. Тогда на КТ или МРТ выявляют стойкие травматические повреждения мозга, о которых я сказал. Вдавленные переломы костей свода черепа требуют хирургического вмешательства, и речь здесь всегда идет о ЧМТ средней или тяжелой степени. У детей же, особенно младшего возраста, эти кости тонкие, и для их перелома достаточно небольшого по силе воздействия. Но нередки ситуации, когда при КТ черепа и головного мозга выявляют перелом костей свода и/или основания, а повреждения самого мозга нет. Следовательно, и неврологические симптомы отсутствуют либо могут быть нетяжелыми.
— Можно ли сравнить по степени опасности для мозга травматические гематомы и переломы черепа?
— Неверно утверждать, что переломы приводят к более тяжелым ЧМТ, чем гематомы, или наоборот. Каждый случай индивидуален. Однако в нашей стране из-за ряда проблем в диагностике травматических гематом лечение таких пациентов нередко страдает по сравнению с ситуацией в развитых европейских странах. Поэтому я хотел бы в нашей беседе остановиться именно на гематомах.
— Какие бывают гематомы, и есть ли у них своя отличительная симптоматика?
— Внутричерепные гематомы подразделяют на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые. Классическая картина трехфазности ЧМТ — утрата сознания сразу после травмы, затем его восстановление, а через несколько часов или дней угнетение сознания до комы — описана именно для эпидуральных гематом. Они локализуются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и мозгом, его повреждение в результате компрессии здесь более выражено, поэтому и так называемый светлый промежуток в таких случаях стертый. Наиболее тяжело протекают внутримозговые гематомы, когда повреждается непосредственно вещество мозга — выявляются угнетение сознания без светлого промежутка, выраженный очаговый неврологический дефицит.
С внедрением нейровизуализации появилось понятие «гематома малого объема». Очаговая симптоматика здесь, как правило, минимальная. Гематомы менее 30 мл часто резорбируются самостоятельно и не требуют операции. Тем не менее иногда события развиваются в неблагоприятную сторону. Объем гематомы, степень дислокации мозга нарастают. Состояние пациента ухудшается, и требуется операция. Поэтому таким больным необходимы контрольные КТ или МРТ через 2–4 недели. Но в нашей практике за-частую не выполняют не только эти исследо¬вания, но и те, которые я бы назвал базовыми, необходимыми всем больным с ЧМТ.
— Поясните, пожалуйста, что вы имеете в виду?
— В идеале всем пациентам, обратившимся в стационар с клиникой ЧМТ, в том числе и легкой степени, показана КТ головного мозга. Данный метод входит в стандарт обследования в приемных отделениях больниц стран Евросоюза и оплачивается страховыми компаниями. В России ситуация иная. Бригады СМП, врачи поликлиник и травмпунктов часто необоснованно диагностируют у пациента ЧМТ, когда нет даже сотрясения мозга. Иными словами, имеют место гипердиагностика и желание направить пациента «от себя». Так создается избыточный избыточный поток обращающихся в неврологические стационары. Выполнить всем им КТ невозможно. Ведь численность не только этих «гипердиагностированных» больных, но и пациентов с вполне реальными травмами превышает пропускную возможность кабинетов КТ в большинстве отечественных больниц.
Вместо этого выполняется рентгенография черепа. Это исследование выявляет только переломы костей, и то не всегда, но не способно визуализировать поражения мягких тканей, включая гематомы и травматическую патологию самого мозга. А значит, высока вероятность пропустить тяжелую ЧМТ. Нередко при отсутствии на краниограммах данных, свидетельствующих о переломе черепа, пациента госпитализируют или направляют на амбулаторное лечение с диагнозом «сотрясение головного мозга», затем его состояние ухудшается — таким образом проявляет себя более серьезная травматическая патология.
Если такой больной оставлен в больнице, это еще полбеды, так как лечащий невролог здесь же, в стационаре, назначит КТ или МРТ, и поражение головного мозга сделается очевидным. Гораздо серьезнее участь пациентов с ЧМТ, выписанных из стационара в удовлетворительном состоянии, но затем переживающих резкое ухудшение. Тариф ОМС не всегда покрывает расходы на КТ пациенту, обратившемуся в стационар, но затем направленному на амбулаторное лечение. Поэтому к больным с ЧМТ следует относиться с «гематомной настороженностью»: при сохранении жалоб на головную боль, тошноту более 10 дней, отрицательной динамике неврологического статуса необходимо направить пациента на КТ или МРТ головного мозга. Только эти исследования могут полностью исключить или подтвердить среднетяжелую ЧМТ.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
