Неспецифическая боль как признак разрушения хряща

Неспецифическая боль в спине относится к числу наиболее распространенных причин обращения пациентов к неврологу. Как правило, в этих случаях врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, которые не всегда помогают больному. Между тем в основе болевого синдрома чаще всего лежат дегенеративно-дистрофические и воспалительные изменения в межпозвонковых суставах и дисках. Подключив к терапии хондропротекторы, можно не только снизить интенсивность боли, но и способствовать восстановлению функций опорно-двигательного аппарата. О преимуществах такого подхода рассказал Максим Алексеевич СТРАХОВ.

— Максим Алексеевич, пациент с болевым синдромом, часто сопровождающим дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, обычно идет не к травматологу, а к неврологу или терапевту. Как они могут помочь больному в рамках своих компетенций?

— По статистике, доля пациентов с неспецифической болью в спине на приеме у невролога составляет до 60–70 % от общего числа больных. И совсем не обязательно причина страданий заключается в нарушении трофики нервных корешков из-за сдавления межпозвонковой грыжей. Гораздо чаще болевой синдром вызван дегенеративными изменениями суставного хряща. Возможно вовлечение унковертебральных сочленений (фасеточный синдром), могут поражаться все суставы позвоночника, а также межпозвонковые диски (остеохондроз). Если патологический процесс захватывает не только позвоночник, но и крупные суставы конечностей или мелкие суставы кистей (3 и более локализаций), то налицо генерализованное поражение.

Разрушение хряща приводит к его дисфункции; на этом фоне развивается болевой синдром, который и обусловливает мышечный спазм. Поэтому очень важно, чтобы врачи в таких случаях знали об основных алгоритмах лечения неспецифической боли в спине. А они предписывают на начальных этапах отдавать предпочтение базовой терапии остеоартрита (ОА). Она хорошо прописана в российских клинических рекомендациях — по гонартрозу и коксартрозу.

При обследовании пациента с неспецифической болью в спине у него почти всегда можно найти изменения как в крупных суставах, так и в фасеточных суставах позвоночника, межпозвонковых дисках. Они могут носить локальный характер либо затрагивать все перечисленные локализации. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие генетической предрасположенности, гипоплазии или аномалии развития соединительной ткани, профессиональных перегрузок, ряда сопутствующих заболеваний — ожирения, сахарного диабета, патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и других факторов риска развития ОА.

— Может ли врач при лечении таких больных использовать препарат АМБЕНЕ^® БИО, учитывая его противовоспалительный и анальгезирующий эффект?

— ОА различной локализации, спондилез и остеохондроз — это основные показания для применения препарата. Хондропротекторы вполне обоснованно нашли свое место в современных клинических рекомендациях. Биоактивный комплекс, составляющий основу АМБЕНЕ® БИО и содержащий хондроитина сульфат, аминокислоты, пептиды, с одной стороны, стимулирует процессы регенерации тканей суставного хряща (а это способствует обезболивающему эффекту), с другой — оказывает противовоспалительное действие за счет подавления активности гиалуронидазы и восстановления продукции гиалуроновой кислоты.

— АМБЕНЕ^® БИО, как правило, назначается короткими курсами, что улучшает приверженность терапии. Достигается ли при этом эффективность лечения на амбулаторном этапе?

— Действительно, курс предусматривает всего 10 внутримышечных инъекций по 2 мл через день. В ряде ситуаций препарат можно применять и для внутрисуставного введения. Об эффективности такой терапии я могу судить и по собственной клинической практике, и по результатам клинических исследований. Болевой синдром после курса лечения значительно уменьшается, улучшается функция суставов, особенно если после инъекций назначать пероральную хондропротективную терапию — в частности АМБЕНЕ^®, представляющий собой лекарственный препарат на основе хондроитина сульфата.

У комбинации инъекционных и пероральных хондропротекторов есть и другое преимущество — она может использоваться в течение длительного времени, например до ½ года с последующим повторением через 6–12 мес. Ведь ОА — это хроническое заболевание, которое требует постоянного лечения. И сейчас крупные международные сообщества, занимающиеся его изучением, — Международное общество исследований остеоартрита (OARSI), Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечноскелетныхзаболеваний (ESCEO) склоняются к точке зрения, что лечение этой патологии более эффективно при непрерывной лекарственной поддержке.

Пациенты, получающие курсы инъекционной и пероральной хондропротективной терапии, более защищены от обострений ОА, в том числе и неспецифического болевого синдрома. Пока эта точка зрения не подкреплена большими рандомизированными исследованиями, но значительное число клинических наблюдений свидетельствует об эффективности такого подхода.

— В каких случаях вы предпочитаете включать АМБЕНЕ^® БИО в состав комбинированного лечения, и с какими препаратами он хорошо сочетается?

— В соответствии с клиническими рекомендациями по гонартрозу и коксартрозу хондропротекторы при этих заболеваниях являются базовой терапией болевого синдрома. Однако в случае их неэффективности или интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале >4 баллов к хондропротекторам присоединяют местные и пероральные НПВП. Иногда АМБЕНЕ^® БИО сочетают с пероральными формами коллагена, вископротекторами.

— Насколько важно учитывать влияние воспалительного компонента при болевом синдроме у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов?

— Наши знания об ОА пока не позволяют сделать однозначный вывод о том, имеет ли это заболевание дистрофическую либо воспалительную природу. Об этом свидетельствует и само название — остеоартрит. Однако независимо от того, какой из этих процессов первичен, воспалительный компонент при этом заболевании, несомненно, присутствует, в значительной мере влияя на прогрессирующую деградацию хряща.

Гомеостаз хрящевой ткани предполагает баланс анаболизма и катаболизма хондроцитов. С возрастом, при аномальной механической нагрузке, повышении продукции провоспалительных цитокинов, окислительном стрессе это равновесие нарушается, что приводит сначала к дисфункции хряща, а затем к потере хрящевого матрикса. Таким образом, становится понятным, что купирование воспаления способно затормозить эти патологические процессы и дать возможность поврежденным тканям восстановиться.

Препараты из группы симптоматических лекарственных средств замедленного действия (ранее называемые SYSADOA), в частности на основе биоактивного экстракта из мелких морских рыб, оказывая мягкий противовоспалительный эффект, позволяют со временем снижать дозу НПВП, а в некоторых случаях и отказываться от их применения.

— Что вы можете сказать о переносимости и профиле безопасности средств на основе экстракта из мелких морских рыб в вашей практике? Как часто вы сталкиваетесь с побочными эффектами при назначении краткосрочных курсов такой терапии?

— Как известно, любой лекарственный препарат имеет побочные действия, возможность которых врач обязан учитывать, однако на протяжении моей клинической практики я ни разу не встречал у пациентов каких-либо нежелательных явлений в ходе лечения. АМБЕНЕ^® БИО показал очень хорошие переносимость и профиль безопасности. Наиболее крупное исследование «Колибри», проводимое в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, также подтвердило безопасность и эффективность АМБЕНЕ^® БИО у больных с разными формами ОА.

— Есть ли особенности назначения АМБЕНЕ^® БИО пациентам пожилого возраста или имеющим сопутствующую патологию?

— Пожилой возраст в подавляющем большинстве случаев ассоциирован с коморбидными заболеваниями, что часто затрудняет терапию. Кроме того, сам ОА часто протекает параллельно с ожирением, сахарным диабетом, кардиоваскулярными поражениями, болезнями ЖКТ. Поэтому, назначая любое лечение, врач обязан сопоставлять баланс его риска и пользы.

Например, НПВП, к которым часто приходится прибегать при ОА, имеют побочные эффекты в отношении ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Использование же биокомплекса, содержащегося в препаратах на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб, такими нежелательными явлениями не сопровождается, что позволяет без опасений назначать его и пожилым людям, и тем, кто имеет различные сопутствующие заболевания. Ни гастропатия, ни артериальная гипертензия и ИБС, ни хроническая болезнь почек не служат противопоказаниями к применению этого биокомплекса.

— Какие рекомендации вы могли бы дать коллегам по рациональному использованию АМБЕНЕ^® БИО в неврологической практике?

— Мне кажется, что неврологи во многих случаях незаслуженно забывают о возможностях терапии симптоматическими лекарственными средствами замедленного действия. Чаще врачи делают ставку на препараты, которые влияют в большей степени на трофику нервов, нежели суставов. Эта позиция оправдана при корешковых синдромах, однако если речь идет о больных с нейроортопедическими заболеваниями, то имеет смысл комбинировать средства, улучшающие метаболизм как нервной, так и хрящевой ткани.

К настоящему времени в медицинском сообществе уже опубликованы работы, которые показывают значимый эффект различных хондропротекторов при лечении пациентов с неспецифической болью в спине, обусловленной, например, фасеточным синдромом. На сегодняшний день эффективность и безопасность лекарственных препаратов принято оценивать с позиций доказательной медицины, однако хондропротекторы только в последнее время актуализировались в алгоритмах лечения. Я полагаю, что их роль будет постепенно расти вместе с пониманием патогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний.

                                                                                                                                                                                                     Беседовала Татьяна Шемшур