Приверженность терапии: как лечить пациента, а не заболевание?

По заключению ВОЗ, более эффективное влияние на здоровье человечества, чем любое улучшение особых методов лечения, — формирование у пациентов приверженности терапии.

ПРОБЛЕМА ОТСУТСТВИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ

Несмотря на многочисленные достижения медицины и появление новых лекарственных препаратов, контроль течения хронических заболеваний по-прежнему остается сложной задачей. Главным образом — из-за отсутствия приверженности терапии. Это глобальная проблема с серьезными экономическими и социальными последствиями. Отсутствие приверженности терапии — причина 200 тыс. преждевременных смертей в Европе в год. Расходуется 125 млрд евро в год на дополнительные обращения за медицинской помощью в Европе и 105 млрд долл. в США в год только на госпитализации, которых можно было бы избежать.

Отсутствие приверженности терапии вызвано множеством факторов:

–– уровнем осведомленности пациента о заболевании (недостаточные знания о терапии; неудовлетворительная коммуникация с медицинскими работниками);

–– социокультурными убеждениями (распространенные мифы; боязнь побочных эффектов; неверие в необходимость лечения);

–– сомнениями в эффективности лечения (отсутствие видимой пользы от длительного лечения; неудобные схемы приема препаратов);

–– экономическими факторами (финансовые проблемы; отсутствие доступа к медицинской помощи).

По совокупности данных причин:

• 1/3 пациентов прекращают терапию гораздо раньше рекомендованного срока;

• 31 % пациентов никогда не покупают назначенный препарат по первому рецепту;

• 50 % пациентов не принимают препараты так, как указано в схеме лечения.

КАК РЕШАЕТСЯ ПРОБЛЕМА?

Первые работы по изучению приверженности терапии были опубликованы около полувека назад. Ранние исследования и теории основаны на том, что отсутствие приверженности — результат недостаточно четкой коммуникации между врачом и пациентом (пациент не понял/не запомнил, что и как нужно делать). Большая часть вмешательств и тогда, и сейчас основываются на предоставлении информации либо организации напоминаний о приеме лекарственных препаратов.

Для 22,4 % пациентов основная причина отсутствия приверженности терапии — забывчивость. Тем не менее, недавние исследования продемонстрировали, что напоминания эффективны только тогда, когда пациенты мотивированы принимать лекарства. Научные данные наглядно показывают, что для стимулирования приверженности терапии элементарного предоставления информации или напоминаний недостаточно.

Специалисты в области здравоохранения не всегда считают улучшение приверженности лечению своей задачей. Нередко эксперты видят свою профессиональную миссию только в том, чтобы поставить диагноз и выписать рецепт. Часто врачи недооценивают неприверженность терапии, особенно среди собственного пула пациентов. Регулярно встречается так называемая оптимистическая системная ошибка: медики по умолчанию считают, что пациенты следуют их рекомендациям. Но статистика показывает, что каждый второй пациент этого не делает.

Если же врачи начинают говорить о приверженности со своими пациентами, как правило, используют директивные указания, требования, предупреждения или даже угрозы, что заставляет пациента занимать оборонительную позицию.

Большинство врачей обращаются к логике, к разумному мышлению. Однако эти подходы наименее эффективны, хотя являются максимально часто используемой стратегией.

КАК МОЖЕТ РЕШАТЬСЯ ПРОБЛЕМА?

Гораздо результативнее, чем просто выдача рекомендаций, работают мотивационные подходы. Именно эффективная мотивирующая коммуникация с пациентом — центральная часть тех вмешательств, которые врач может использовать для повышения приверженности терапии.

Клинический психолог, консультант по поведенческим наукам, доктор Шери Прюитт (Sheri Pruitt, США) среди не распространенных, но действенных стратегий выделяет любопытство, отсутствие осуждения, фокус во время коммуникации не на себе, а на другом человеке, выражение эмпатии, выстраивание взаимосвязей через безусловную взаимную поддержку в процессе.

Д-р Прюитт акцентирует внимание на трех основных этапах:

1. Открытая стратегия для оценки приверженности.

2. Эмпатический мост.

3. Декларация коллаборации врач — пациент.

На первом этапе целесообразно задавать открытые вопросы, чтобы оценить приверженность в рамках визита. Когда пациент не привержен терапии, чаще всего он скрывает это от врача. С таким пациентом типичный прямой закрытый вопрос: «Вы ведь принимаете ваши препараты, не так ли?» становится риторическим. В рамках открытого вопроса предполагается, что у пациента есть индульгенция не на стопроцентную приверженность, тогда он может с большей легкостью рассказать о реальном положении дел.

На втором этапе важно возникновение эмоциональной связи за счет эмпатических ответов врача на вопросы пациента: между ними должен выстроиться эмпатический мост.

И, наконец, третий этап — это заявление о поддержке, обещание врача пациенту кооперативных, совместных действий поддержки.

Диалог пациента с врачом может выглядеть примерно так:

Врач (открытый вопрос): «Некоторые из моих пациентов испытывают трудности при приеме препаратов. Как вы думаете, за последние 2 недели сколько раз вы пропустили свою дозу?»

Пациент: «Знаете, я пропустил довольно много. Нужно принимать столько препаратов! И, честно говоря, я даже не всегда замечаю разницу в своем состоянии».

Врач: «Это действительно непросто. Наверное, вы чувствуете себя разочарованным? Как так — принимать лекарства и не чувствовать улучшения?»

Дальше необходимо сделать паузу и ждать ответ.

Пациент: «Да, я расстроен. Сложно запомнить, что и как принимать вовремя. И сомневаюсь, стоят ли все эти усилия того?»

Врач: «Как ваш врач, я бы хотел поддержать вас. Давайте вместе посмотрим, каким образом мы можем помочь с приемом препарата, чтобы вы чувствовали себя как можно лучше».

ФОКУС С ТЕРАПИИ — НА ПАЦИЕНТА

Во всем мире хотят, чтобы здравоохранение стало лучше. Но многие ли готовы на базовом уровне по-другому работать с пациентами? В этом контексте уместны вопросы представителей медицинского сообщества, адресованные самим себе: как мы можем изменить себя? В каком виде попробуем новый вариант коммуникации? Что мы готовы сделать в своей реальной практике уже сегодня?

Решающее значение для определения состояния и получения важной информации о лечении имеет время, проведенное с врачом. Но оно ограничено: например, в Индии врачи проводят со своими пациентами всего 1,5 минуты (против 22,5 минут в Швеции). Это одна из ключевых проблем здравоохранения в развивающихся странах — в среднем, половина населения планеты не может рассчитывать больше, чем на 5 минут внимания врача.

Давление на медика одного только фактора времени сложно преувеличить. Но цель каждого врача — помочь пациенту улучшить состояние здоровья, достаточно на это времени или нет. У значительной части врачей в ближайшей перспективе больше времени на эти цели не будет.

Однако, если в те же условные 5 минут на прием специалист сможет изменить хотя бы два-три вопроса, попытается задавать их по-новому, в парадигме эффективного мотивационного интервью, безусловно, возрастет вероятность того, что пациенты реализуют поведенческие инструкции и, в конечном итоге, будут тщательнее следовать медицинским рекомендациям.

                                                                                                                                                                                     Елена Герман