Гормональная и таргетная терапия рака молочной железы: насколько они доступны российской пациентке?

На этот вопрос отвечает Николай Викторович Кислов, к.м.н., онколог ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», главный внештатный специалист-онколог областного Департамента здравоохранения и фармации с 2017 по 2023 гг.

— Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее частое злокачественное новообразование (ЗНО) у женщин в России и во многих странах мира. В Ярославской области (ЯО) та же ситуация?

— Безусловно. В нашем регионе РМЖ — самая распространенная женская опухоль. Более того, у нас заболеваемость РМЖ выше, чем в среднем по России. Например, в 2022 году в ЯО было выявлено примерно 800 новых случаев РМЖ при заболеваемости 116 случаев на 100 тыс. населения, тогда как по РФ в 2021 году — 90 случаев на 100 тыс. населения.

— Откуда такая разница?

— Причина — в возрастной структуре населения нашей области. Как известно, подавляющее большинство ЗНО — типичные болезни стареющего человечества. Поскольку средний возраст ярославцев быстро растет, то и в целом онкологическая заболеваемость у нас одна из самых высоких в РФ. Причем стареем мы сравнительно быстро: население региона сегодня — одно из самых пожилых в стране.

— Можно ли сравнить средний возраст заболевших РМЖ в РФ и ЯО?

— Корректнее здесь оперировать другим показателем — пиком заболеваемости РМЖ. Так вот, в 2022 году в нашем регионе он приходился на возрастной промежуток 65–69 лет. Что касается общероссийских данных, то в 2023 году этот показатель соответствовал примерно 61 году.

— Некоторые ЗНО сегодня молодеют. А как насчет РМЖ?

— В Ярославской области подобной тенденции не отмечается. И если бы она имела место, то это, как мне кажется, негативно отразилось бы на результатах нашей борьбы с этой опухолью. Ведь чаще всего (примерно в 65–70 % случаев) пожилые женщины заболевают менее агрессивными гормонозависимыми формами РМЖ.

Для женщин среднего и молодого возраста характерны более агрессивные гормононегативные формы данной болезни. Наиболее же сложная ситуация складывается с РМЖ на фоне беременности. У таких пациенток РМЖ протекает особенно тяжело, а его первые симптомы часто маскируются изменениями в женском организме на фоне гестации и лактации. Это может стать причиной поздней диагностики РМЖ со всеми вытекающими последствиями. Таких больных мы лечим сами, если они согласны на прерывание беременности, и заручаемся поддержкой наших коллег из федеральных онкологических центров 4‑го уровня по отношению к решившим сохранить ребенка.

— Верно ли, что в последние годы смертность от РМЖ в России снижается? Есть ли такая же динамика в вашем регионе?

— Действительно, в последние годы в России наметилась тенденция к снижению смертности от РМЖ, и наш регион — не исключение. Правда, в 2021 году мы наблюдали небольшое увеличение смертности, обусловленное негативным влиянием пандемии на раннюю диагностику, по сравнению как с нашими, так и со всероссийскими цифрами за 2020 год. Но в 2022 году смертность от РМЖ в ЯО вновь приблизилась ко всероссийскому показателю, составив 27 случаев на 100 тыс. населения. В нашем регионе растет и 5‑летняя выживаемость таких пациенток. В первую очередь это обусловлено успехами моих коллег в выявлении ранних стадий РМЖ. Так, в 2022 году 72 % случаев заболевания было выявлено на I и II стадиях, как и в среднем по РФ.

— Поскольку выявляемость РМЖ на ранних стадиях растет, снижается смертность и увеличивается 5‑летняя выживаемость женщин, остро стоит вопрос рационального использования государственного бюджета, выделяемого на необходимые диагностические процедуры и терапию таких пациенток. Как эта проблема решается сегодня?

— Бюджетные проблемы с лечением пациенток с РМЖ в нашем регионе есть, и они стоят очень остро. Но возникают такие проблемы не потому, что наблюдается быстрый рост заболеваемости этой опухолью. И не из-за того, что идет накопление нуждающихся в лечении, так как снижается смертность и растет 5‑летняя выживаемость. Кстати, последний из этих процессов действительно имеет место, но он отнюдь не носит лавинообразный характер. Дело в другом. Появляются новые и более дорогостоящие методы лечения, я говорю сейчас прежде всего о современных таргетных препаратах, которые позволяют вылечить все больше женщин и существенно продлить жизнь пациенткам с метастатическими формами заболевания, требующими пожизненной терапии. В целом, более чем 95 % женщин с РМЖ, в том числе получившим радикальное лечение, требуется медикаментозная терапия. Напомню, что основными ее видами при РМЖ остаются химио-, гормоно- и таргетная терапия в различных сочетаниях.

Так вот, главным образом из-за того, что дорожает лечение РМЖ, и в заметно меньшей степени из-за накопления больных этой разновидностью ЗНО растет стоимость терапии. В то же время нынешний уровень финансирования в рамках федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями», запланированной с января 2019 года до декабря 2024 года, позволяет обеспечить выполнение клинических рекомендаций не более чем на четверть от должного — как в отношении диагностики, так и противоопухолевого лечения. Без увеличения выделяемых средств решить бюджетную проблему рака молочной железы невозможно. В XXI веке онкология стала одной из наиболее быстро развивающихся областей мировой медицины не потому, что мы как-то по-новому можем прослушать легкие, собрать анамнез или расшифровать анализ крови, а за счет внедрения все более высоких технологий в диагностике и лечении. Их стоимость неизбежно будет возрастать по мере того, как они будут становиться все более инновационными, а значит, результативными.

— Каков типичный портрет пациентки, получающей гормонотерапию, и много ли таких больных в вашем регионе?

— Сегодня гормонотерапия требуется в опциях как радикальных методов, так и в борьбе с метастатическими формами РМЖ. Примерно 80 % пациенток с РМЖ нуждаются в таком лечении. В ЯО, например, в 2022 году речь шла примерно о 600 женщинах с этим заболеванием. Подобное лечение назначается пациенткам с молекулярно-генетическим подтипом — люминальным A РМЖ, для которых характерны эстроген-зависимые сравнительно малоагрессивные опухоли, без гиперэкспрессии HER2neu, то есть с наилучшим прогнозом. Также гормонотерапия применяется у пациенток с люминальным B-подтипом опухоли. Это тоже эстроген-позитивные, но более агрессивные ЗНО, их прогноз хуже, чем при подтипе А.

Для лечения женщин с гормонопозитивными опухолями используются лекарственные средства различных классов, в том числе ингибиторы ароматазы, тамоксифен, антагонисты рецепторов эстрогенов (SERD), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM) и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона.

— Ряд препаратов названных вами классов относятся к жизненно необходимым, часто применяются и нужны в больших количествах. Поскольку страна столкнулась с санкциями, многие иностранные компании перестали поставлять препараты в Россию. Не страдают ли наши пациентки от дефицита этих лекарств?

— Мы давно уже привыкли к применению дженерических препаратов как отечественного, так и зарубежного производства. Дефицита этих препаратов нет, цены низкие.

— Можете ли вы сравнить их эффективность и безопасность с оригинальными версиями?

— Не могу этого сделать, потому что мне незнакомы данные сравнительных клинических исследований, которые позволили бы ответить на ваш вопрос. Да и, как правило, сравнительные исследования эффективно сти и безопасности оригинальных препаратов и дженериков не проводятся. Могу лишь сказать, что на фоне использования российских дженериков тамоксифена, анастрозола, бусерилина ухудшения онкологической статистики не наблюдается.

— С какими серьезными проблемами сталкивается онколог, назначивший пациентке с РМЖ гормональные препараты?

— При назначении таких средств мы не сталкиваемся со сколько-нибудь серьезными проблемами. Все побочные эффекты хорошо изучены и нам знакомы. Как правило, они относятся к нежелательным явлениям легкой степени тяжести, и принципы управлениями ими с помощью корригирующей терапии нам известны.

— Опишите типичный портрет пациентки вашего региона, которой нужна таргетная терапия.

— Таргетная терапия РМЖ с гиперэкспрессией белка HER2, включающая так называемую двойную HER2‑блокаду трастузумабом и пертузумабом, является стандартом современного лечения. В ней нуждаются примерно 25 % женщин с этим заболеванием. В 2022 году у нас было около двухсот таких пациенток.

Женщинам с метастатическими формами гормонозависимого и HER2‑негативного РМЖ необходимо применение ингибиторов циклин-зависимых киназ 4 и 6 (CDK 4/6). Это палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб.

Из числа вышеназванных инновационных препаратов пациентки ЯО получают в достаточном количестве только трастузумаб, дженерики которого уже производят российские компании. К сожалению, с обеспечением пертузумабом и ингибиторами CDK 4/6 есть сложности.

— Как сегодня решается проблема производства отечественных таргетных препаратов?

— В нашей стране уже появилось несколько компаний, которые производят таргетные препараты, в том числе для лечения метастатического РМЖ. Пока же из-за многих сложностей с обеспечением наших пациенток таргетными препаратами для лечения РМЖ (за исключением трастузумаба) в России, как и в ЯО, имеет место серьезное несоответствие правильных с точки зрения медицинского наполнения клинических рекомендаций (КР) финансовым возможностям системы здравоохранения. Чтобы лечить больную в соответствии с КР, нам как региону с высокой онкологической заболеваемостью нужно примерно в 4 раза больше средств, чем мы имеем сейчас. Заложниками этого несоответствия являются и врачи, и пациенты.

С одной стороны, мы обязаны лечить наших больных как можно лучше. С другой, если мы превысим согласованные объемы или стоимость оказанной помощи, страховая медицинская организация не возместит ни копейки из таких дополнительных объемов. По моим подсчетам, для лечения согласно КР только пациенток с метастатическим HER2+ РМЖ в ЯО необходима половина всего финансового плана дневного стационара Областной клинической онкологической больницы, головного регионального учреждения 3‑го уровня по оказанию онкологической помощи. В результате нам приходится буквально размазывать тонким слоем по всем случаям лечения больных со ЗНО те крайне недостаточные возможности, которые мы имеем.

Льготное лекарственное обеспечение лишь частично спасает это бедственное положение. Итак, приходится констатировать, что пациентки ЯО, страдающие РМЖ, недостаточно обеспечены большинством современных таргетных препаратов. Наша надежда заключается в том, что эти лекарства начнут выпускаться российскими фармкомпаниями.

— Насколько сегодня пациенткам вашего региона доступны иммуногистохимические и генетические исследования для определения необходимости гормоно- и таргетной терапии?

— В КР содержатся требования обязательного выполнения иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований пациенткам с РМЖ для назначения таргетных и иммуноонкологических препаратов. Возможность проведения иммуногистохимических исследований у нас есть. Вообще сегодня в ЯО выполняются все виды диагностики опухолей, есть только два исключения. У нас нет лаборатории молекулярно-генетической диагностики. Но такие анализы (в частности, определение мутаций генов BRCA 1 и 2 у женщин с наследственными формами РМЖ и мутации PIK3CA) мы выполняем с помощью федеральных онкоцентров. Отправляем туда материал для анализа и получаем результаты примерно через 3 недели.

Таким образом, в нашем регионе молекулярно-генетическое типирование опухолей молочной железы не является проблемой: есть клинические рекомендации, тарифы ОМС и фактические возможности. Гораздо более важной проблемой остается обеспечение таких пациенток необходимой терапией.

                                                                                                                                                                   Александр Рылов, к. м. н.