Репродуктивный потенциал онкологических больных

О важности сохранения репродуктивного потенциала после перенесенных онкологических заболеваний академик Л.В. Адамян говорила на прошедшей в январе XVIII научно-практической конференции «Репродуктивная медицина XXI века. Взгляд экспертов».

БОЛЬШЕ НЕ ПРОБЛЕМА

Из 19 млн новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО), выявленных в мире в 2020 году, 950 тыс. обнаружены у пациентов младше 40 лет. Чаще всего диагностируют рак молочной железы (РМЖ), шейки матки (РМШ), меланому, лейкозы, в процессе терапии которых встает вопрос о сохранении фертильности. ЗНО больше не являются драматическим фактором для пациентов, которые мечтают стать родителями. Достижения современной медицины позволяют больным сохранить репродуктивные возможности и обзавестись детьми после достижения ремиссии. Важно не только объяснять это всем онкологическим пациентам репродуктивного возраста, но и проводить консилиумы с участием химиотерапевта, репродуктолога, онкогинеколога (при ЗНО репродуктивных органов) или профильного онколога-хирурга, лучевого терапевта.

Если вовремя диагностировать ЗНО и правильно применить соответствующие новые методы терапии, можно предотвратить бесплодие у больных с различными опухолями. Один из таких методов — блокада функции яичников с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Ее применение на фоне химиотерапии (ХТ) позволяет сохранить овариальный резерв путем временной приостановки овуляций и тем самым снизить гонадотоксичность.

Это подтверждают результаты исследования при участии 873 пациенток с РМЖ, разделенных на две группы: неоадъювантной ХТ с агонистом ГнРГ и контрольную — одной только ХТ. В группе исследования частота преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) была ниже (14,1 % по сравнению с 30,9 % в группе контроля, р <0,05), а доля забеременевших выше (10,3 % по сравнению с 5,5 %, р <0,05). Пятилетняя безрецидивная выживаемость (79,5 % против 80 %, р <0,05) и общая выживаемость (90,2 % против 86,3 %, р <0,05) между группами практически не отличались.

Авторы пришли к выводу, что оптимальное время для начала терапии агонистом ГнРГ — период за две недели до первого цикла химиотерапии, причем последняя доза препарата вводится после последнего цикла ХТ.

СНИЖЕНИЕ АГРЕССИВНОСТИ

Л.В. Адамян отметила тренд в сторону снижения агрессивности подходов к хирургическому лечению РШМ. Средний возраст выявления инвазивного РШМ составляет 35–44 года. Если раньше этот диагноз был приговором в плане деторождения, то с появлением возможности проводить органосохраняющие операции шансы пациенток стать мамами возросли, но только при небольших опухолях (до 2 см).

Об этом говорят результаты проспективного исследования ConCerv, в котором участвовали 100 пациенток с РШМ в стадии 1А2–1В1 с образованиями до 2 см в диаметре, инвазией менее 10 мм и без признаков отдаленного распространения. Полученные данные четко свидетельствуют о безопасности органосохраняющих операций при условии соблюдения критериев размера опухоли до 2 см и отсутствия лимфоваскулярной инвазии.

До начала химиолучевой терапии (ХЛТ) производится транспозиция яичников — их отделяют от матки и маточных труб путем лигирования маточно-яичниковых сосудов и мезосальпингсов (участков широкой связки матки, прилежащих к фаллопиевой трубе) и перемещают из зоны предстоящего облучения (таза) в верхние этажи брюшной полости (в латеральные каналы под печенью справа и под селезенку слева) на сосудистой ножке из яичниковых артерии и вены.

Данная процедура обеспечивает сохранение функции яичников после ХЛТ лишь в 61 % случаев. К проблемам, которые могут возникнуть в ходе ее выполнения, относятся недостаточное кровоснабжение по яичниковой артерии, перегиб сосудистого пучка, ишемия яичника, а также соскальзывание яичников обратно в таз, из-за чего они могут попасть в зону облучения. Для снижения этих рисков рекомендовано обсуждать транспозицию только одного яичника, второй же может быть удален для экстракции эмбриологом примордиальных фолликулов.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Занимая ведущие позиции среди ЗНО женских половых органов, атипическая гиперплазия (АГЭ) и рак эндометрия (РЭ) остаются одними из самых актуальных проблем в онкогинекологии. Органосохраняющее лечение в данном случае возможно у пациенток младше 40 лет с АГЭ и эндометриоидной аденокарциномой матки Гр.1 или Гр.2 при отсутствии инвазии миометрия по данным магнитно-резонансной томографии органов таза с контрастированием.

Консервативная гормонотерапия проводится только женщинам, действительно планирующим беременность в будущем. Основной критерий эффективности такой терапии — исчезновение атипии по результатам гистологического исследования эндометрия. По данным Gallos и соавторов, полный ответ на гормонотерапию при АГЭ был 86 %, а при РЭ — 76 %. Риск рецидива после излечения составлял 40 %.

Ранее при консервативном лечении применялись высокие дозы таблетированных прогестинов, которые имели умеренную эффективность и выраженные побочные эффекты: отеки, значительные нарушения менструального цикла, большой набор веса. Nilsson и соавт. одними из первых представили данные о терапевтическом применении левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы (ВМС-ЛНГ). При ее использовании в полости матки создаются локальные концентрации данного гормона, многократно превышающие таковые при системном применении, при этом системные побочные эффекты прогестинов были минимальными.

В проведенном в 2021 г. исследовании приняли участие 228 пациенток с АГЭ и 190 с РЭ высокой и умеренной дифференцировки и без инвазии в миометрий. 68 % предприняли попытки забеременеть, из которых частота родов составила 42 %. После окончания терапии вероятность рецидива для больных АГЭ равнялась 26 %, РЭ — 36 %, в большинстве случаев это произошло в первые полтора года после окончания лечения. Вероятность рецидива снижается, если женщины продолжают использовать ВМС-ЛНГ в поддерживающем режиме или если они забеременели и родили ребенка (ни одного рецидива в этой группе).

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Десятилетняя выживаемость пациенток со ЗНО яичников статистически достоверно не отличалась в группах консервативной (80,5 %) и радикальной (83,4 %) хирургии. Органосохраняющая операция допустима при высокодифференцированной аденокарциноме яичника стадии 1А или 1С при условии полного стадирования (смывы, односторонняя аднексэктомия с пораженной стороны, оментэктомия, регионарная лимфаденэктомия и множественные биопсии брюшины). Думать о зачатии имеет смысл не ранее достижения стойкой ремиссии в течение 2 лет с применением эстроген-подавляющей терапии в течение этого времени.

После проведения органосохраняющих операций возникают такие вопросы, как онкологическая безопасность беременности, возможность без риска приступать к ее планированию, необходимость проведения радикальной операции после реализации детородной функции, выбор естественного зачатия или вспомогательных репродуктивных технологий.

У большинства пациенток необходимости в радикальной хирургии после деторождения нет (кроме пограничных опухолей яичников). Беременность не повышает вероятность рецидивов онкологических заболеваний, в том числе эстроген-зависимых. «Никто не может понять этот феномен. Рак яичников, химиотерапия, представляете, а ребенок не страдает. Плацента — великий орган, недооцениваемый в плане возможностей», — заявила академик Л.В. Адамян. По ее словам, вертикальная передача опухолевых клеток матери плоду встречается казуистически редко, но это всегда сопряжено с крайне негативным прогнозом для обоих. Планировать беременность не рекомендуется в первые 6 месяцев после последнего введения химиопрепаратов ввиду возможных остаточных токсических влияний на эмбрион и в течение 3 месяцев после последнего приема тамоксифена.

Естественное зачатие более безопасно, но его эффективность у онкологических больных ниже, чем при стимуляции яичников. Попытка естественного зачатия, искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в нестимулированном цикле пациенток позднего репродуктивного возраста после аднексэктомии имеют исключительно низкую результативность и частично приводят к еще большему снижению овариального резерва за счет временного фактора. При эстроген-позитивных опухолях яичников в анамнезе (после стойкой ремиссии) или активных ЗНО (РМЖ перед неоадъювантной ХТ) предпочтение должно отдаваться протоколам стимуляции с летрозолом с лабораторным мониторингом уровней эстрадиола во время стимуляции. При остальных гинекологических (РЭ, РШМ) и негинекологических ЗНО возможно применение стандартных протоколов стимуляции.

НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

В последние годы все больше внимания уделяется развитию технологий получения и замораживания не яйцеклеток, а ткани яичника. Это совершенно новая тактика — заморозить и пересадить ткань яичника с перспективой дальнейшего зачатия без стимуляции. Если врачи не имеют возможности стимулировать яичниковую ткань, можно провести аднексэктомию, выделить незрелые ооциты, помочь им дозреть, оплодотворить с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). При этом одиночный сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму яйцеклетки.

Если пациентке проведена резекция яичников, можно приготовить фрагменты коркового слоя, провести скрининг, исключить колонизацию раковыми клетками, заморозить эти фрагменты, а в нужное время трансплантировать, стимулировать и получить спонтанную беременность. «Это все новейшие разработки по онкофертильности, а не сказки братьев Гримм. Это не будущее, а уже настоящее», — сказала Лейла Владимировна.

К новым тенденциям в области сохранения репродуктивной функции онкологических больных относятся забор овариальной ткани с последующей криоконсервацией и возможными вариантами дальнейших аутотрансплантаций, а также стимуляция овуляции — забор зрелых ооцитов, их витрификация с возможностью дальнейшего оплодотворения. Такие решения принимаются мультидисциплинарной командой гинеколога и онколога.

«Медицина сегодня действительно прогрессивная, профилактическая, превентивная, — говорит академик Л.В. Адамян. — Нельзя “кошмарить” пациентов, нельзя говорить им, что все плохо и если не лечить, то будет хуже. Наоборот, нужно убедить пройти обследование и объяснить, что после своевременно сделанной операции, химио- или гормональной терапии все будет хорошо. Тогда сам организм, избегая стресса, депрессии и связанного с этим снижения иммунитета, помогает в реализации программы терапии».

                                                                                                                                                                                            Римма Шевченко