Онкология в условиях измененной COVID-19 реальности

Китайская пословица гласит, что жить в эпоху перемен врагу не пожелаешь. А позитивная психология настаивает на необходимости всегда искать хорошее в плохом. Проведя год в условиях пандемии, мы оглядываемся назад, чтобы оценить масштаб тектонических сдвигов, произошедших в профессии онколога, и ответить на вопрос, все ли из утраченного в связи с тяжелой эпидемиологической ситуацией действительно стоило сохранять. Разговор на эту тему с главным редактором нашей газеты Николаем Владимировичем Жуковым, начатый на ее страницах в прошлом году, продолжился и в году нынешнем, ведь предмет этой беседы пока еще вполне актуален, несмотря на начало массовой вакцинации и видимый спад второй волны COVID-19 в РФ.

— Онкология в эпоху COVID-19 стала другой?

— Конечно, многое изменилось, начиная с самых очевидных вещей. Например, в связи с трудностью перемещения людей между регионами многие пациенты, которые раньше получали медицинскую помощь в федеральных онкологических центрах или планировали это сделать, были вынуждены лечиться по месту жительства. То есть чисто технически произошла децентрализация онкологической помощи. Люди стали лечиться ближе к месту жительства.

— Вряд ли пациенты действительно этому рады?

— В этом есть плюсы и минусы. Далеко не все, кто наблюдался в федеральных центрах, в этом объективно нуждались. Просто исторически у многих людей к федеральным клиникам больше доверия, и в ряде случаев пациенты ехали «по велению сердца», хотя совершенно спокойно и с тем же успехом могли бы получать аналогичную терапию рядом с домом. При этом, как это ни обидно, приходится признать, что часть пациентов, которым действительно была необходима экспертная оценка или высокотехнологичное лечение, тоже не смогли получить ни того ни другого или получили с отсрочкой в силу физического закрытия или затруднения сообщение между регионами.

Точных цифр, конечно, у меня нет, но, думаю, что пациентов, действительно нуждавшихся в помощи федерального уровня, но не получивших ее, не так уж и много. Если речь идет о каких-то уникальных операциях, а дома нет специалистов достаточной квалификации или какого-то определенного вида лечения, без которого у человека мало шансов одолеть болезнь, то таких больных стараются по возможности всеми правдами-неправдами отправлять в центральные клиники. Однако необходимо понимать, что отсрочки, очередь на лечение были всегда. Федеральные центры имеют определенную предельную емкость (как коечную, так и по числу выделенных квот на высокотехнологичное лечение), а стремящихся поступить сюда всегда больше, чем вакантных мест.

— Трудности, связанные с коронавирусом, коснулись не только онкологии, а всей медицинской помощи. В каком положении оказалась онкология по сравнению с другими сферами медицины?

— Я бы даже сказал, что онкология в этой ситуации оказалась в более привилегированном положении. От многих плановых видов медпомощи на время пандемии отказались. Многие пациенты с хроническими заболеваниями не могли своевременно получать плановую помощь просто в силу приостановки деятельности или перепрофилирования под COVID профильных стационаров и отделений. Например, если человек предполагал лечь на плановую холецистэктомию, ему отказывали. Принимали только пациентов с осложнениями, требующими экстренного вмешательства. Но онкологическую помощь, даже у пациентов, требующих «хронического» паллиативного лечения (химиотерапия при метастатической болезни и т. д.), продолжали оказывать в полном объеме, терапия не прерывалась, не говоря уже о пациентах с впервые выявленным и потенциально излечимым заболеванием. Помощь онкологическим больным не поставили на паузу по двум причинам. Во-первых, отсрочка или отказ от лечения онкологических заболеваний может оказаться страшнее, чем риск коронавирусной инфекции. А во-вторых, нам слава богу удалось избежать неблагоприятного развития событий по итальянскому или испанскому сценариям, когда ресурсов для оказания «нековидной» помощи просто физически не было.

— Как изменилась сама помощь в плане используемых препаратов и процедур?

— Знаете, тут уместна будет китайская пословица: «Когда бушует ветер перемен, одни строят укрытия, а другие — ветряные мельницы». То есть когда некоторые предпочитают спрятаться, остальные пытаются извлечь пользу из ситуации. В ряде случаев возникшие ограничения привели к позитивным изменениям — в основном в ситуациях, когда по привычке или в силу косности подходов врачи делали что-то «лишнее». Разумеется, речь идет не об отказе от методик, имеющих доказанные преимущества для пациента, а о ситуациях, когда в мирное время принималось решение — «спокойнее сделать, чем не сделать».

Мы приспособились принимать тактические решения, поскольку руководствоваться прежними стандартами не получалось. Например, если был выбор между парентеральным введением препарата или таблетированной формой при сопоставимой эффективности того и другого, в докоронавирусное время предпочтение отдавалось первому способу, а сейчас — второму. Просто в силу «национальных особенностей» наших расчетов по оплате медицинских услуг иногда оказывалось, что использовать таблетки было абсолютно нерентабельно. Но одно дело, когда речь идет о рентабельности, а другое — о жизни пациента, подвергаемого дополнительному риску заразиться из-за лишнего посещения стационара. В этой ситуации выбор становился очевидным.

— Для «бухгалтерии» здравоохранения придумана масса различных ограничений и правил, иногда стимулирующих врачей к невыгодным для всех (для пациента, врача, государства) действиям. Неужели COVID-19 смог это изменить?

— В известной мере. С одной стороны, все говорят о необходимости отдаления больного от стационара (речь об этом шла и в «мирное» время), о том, что нужно развивать амбулаторную помощь там, где это необходимо. А с другой, нормативы могут быть составлены так, что при равной эффективности для пациента для больниц таблетки невыгодны, поскольку затраты на их использование не покрываются тарифами. Какое-то время назад в некоторых клиниках и регионах доходило до абсурда: из-за разных бюрократических сложностей пациент вынужден был чуть ли не ежедневно приезжать к врачу и получать заветную таблетку. Вот от этого, во многом, эпидемия все же позволила избавиться.

— Однако юридически правило ежедневного похода за таблеткой в дневной стационар не изменилось, несмотря на ковид. Просто врачи на свой страх и риск стали чаще нарушать подобные правила, идя навстречу больным.

— Об этом я и говорю. Это был всплеск ответственности докторов, которые, жалея пациентов, вставали на их сторону. Если раньше это был вопрос только удобства, то теперь — жизни и смерти. Врачи принимали на себя ответственность, что привело к более радикальным, периодически может быть даже и конфликтным решениям, но направленным на пользу больного.

— Больше стало и дистанционных консультаций. Но насколько они результативны, если больного ни осмотреть толком, ни руками пощупать?

— На заре медицины инструментами врача были только его органы чувств, а главными методами обследования — перкуссия, аскультация и пальпация. Соответственно, без личного контакта было никак не обойтись. Медицина — очень консервативная специальность, мы трудно адаптируем новые подходы, но еще труднее отказываемся от старых, аксиоматичных. В медицинских вузах до сих пор тщательно и долго учат анатомию, которая, конечно, была очень нужна всем врачам в эпоху, когда единственным эффективным методом лечения служила хирургия. Прошли столетия, сейчас для огромного числа медицинских специальностей важна молекулярная биология или медицинская статистика. Но по-прежнему все учат анатомию, уделяя ей непомерно большую часть академического времени, а на молекулярную биологию его уже не хватает.

Так и с подходами к диагностике и обследованию больных, к процессу принятия решения. Далеко не во всех ситуациях больного надо «щупать» лично. Далеко не всегда стандартный набор: перкуссия, аускультация, измерение АД, «откройте рот, покажите язык» — является необходимым и полезным. В ряде случаев достаточно просто задавать вопросы, изучить медицинскую документацию и, например, дистанционно выслушать коллегу, который в этот самый открытый рот смотрел по месту жительства. (Разумеется, если ты можешь доверять тому, кто медицинскую документацию составил, но это отдельный разговор.) И все это способна обеспечить современная телемедицина. Учитывая размеры страны и логистические проблемы, телемедицинские консультации способны во многом приблизить врачей к пациентам, наладить связи между специалистами из федеральных центров и регионов без необходимости личного визита к ним больного и лежания на койке.

— Но ведь дистанционные консультации сопряжены с рядом ограничений, которые препятствуют их использованию в полной мере…

— Это так, поэтому есть надежда, что ковид ускорит процесс решения этих проблем. Понятно, что, как и всякая медицинская деятельность, дистанционное консультирование невозможно без надлежащего регулирования и законодательной базы. Перед нами встают вопросы об ответственности врача за дистанционную консультацию, необходимы правила и регламенты, определяющие юридический и медицинский «вес» этих консультаций. Но самое главное, чтобы этот процесс не усложнили до бесконечности, как у нас часто происходит. Чтобы формальная регуляторная часть не задушила смысловую.

— А как быть с сокращением обследований онкологических больных в связи с пандемией?

— Медицина — наука не точная. К одному и тому же результату могут вести сразу несколько путей. Они будут различаться между собой где-то токсичностью, где-то ценой, где-то удобством для пациента, где-то степенью доказанности. Периодически бывало так, что доктора, имея ограниченный ресурс или просто по привычке, использовали не самый лучший вариант с точки зрения коэффициента полезного действия.

Например, женщина закончила лечение раннего рака молочной железы. Операция, лучевая терапия, адъювантное лечение. На этом этапе сделано все — дальше лишь наблюдение. Наблюдение бывает разное по объему и интенсивности. В нашей стране исторически был выбран наиболее активный вариант. Раз в несколько месяцев пациентке назначали рентгенографию легких, компьютерную томографию, делали УЗИ, замеряли опухолевые маркеры и пр. При этом несколько больших зарубежных исследований показало, что слишком интенсивное наблюдение по сравнению с обычным визитом к онкологу раз в несколько месяцев и опросом о наличии симптомов, а также маммографией оставшейся железы один раз в год, — дают совершенно одинаковый результат. То есть активное наблюдение является, возможно, хорошим «успокоительным» для пациентки (уф, слава богу, ничего не нашли, будем ждать следующего обследования), но абсолютно не увеличивает шансы на успех последующей терапии. Да и из «успокоительного» оно достаточно часто превращалось в большую головную боль для врача и пациентки, когда в легких находили какой-нибудь «очажок», приводивший к массе волнений и обследований, но в итоге оказывавшийся совсем не признаком опухоли.

Раньше попытки убедить людей в том, что не нужно тратить ресурсы на подобные избыточные исследования, что они не только приносят мало пользы, но и оборачиваются стрессом для врача и пациентки, ни к чему не приводили. В общем-то, и доктору так было спокойнее. Он ведь как думал? «Ну вот, я не отправлю пациентку на обследование, которое считается у нас общепринятым, а у нее обнаружатся метастазы, и она меня обвинит, что я их пропустил. Доказывай потом, что обследование риск развития метастазов никоим образом не снижает!»

Теперь же в связи с ковидом пациентов в состоянии ремиссии старались как можно дальше держать от стационаров для их же безопасности, поэтому от избыточных обследований отказались. Очень надеюсь, что такой отказ сохранится в будущем.

— Но ведь чем чаще пациентка будет посещать врача, тем выше вероятность, что рецидив у нее обнаружат раньше и вылечат?

— Это не совсем про ковид… Это больше про то, что медицина — очень сложная специальность и понимать ее даже врачи начинают не сразу. Вроде бы логично — чем раньше нашли возврат опухоли, тем быстрее начали лечить, тем лучше результат. Но далеко не всегда эта, казалось бы, простая схема на самом деле действует, как ожидается. Мы не можем обследовать пациента каждый день, все равно это происходит с какой-то периодичностью. Допустим, вы назначаете компьютерную томографию легких раз в полгода одной пациентке после завершения лечения. Так было лет пять подряд — все чисто. А через три-четыре месяца после последнего обследования (когда срок следующего еще на настал) она пришла уже с симптомами — появился кашель, боли. Назначили КТ уже «по делу» и обнаружили метастазы в легких. Получается, пять лет вы ей проводили КТ, но пришла-то она к вам все равно по поводу своих жалоб. Что изменили предшествующие исследования, если опухоль выросла в промежутке между ними? Так чаще всего бывает в случае агрессивной, быстро растущей опухоли.

А если это медленно прогрессирующая болезнь, может оказаться, например, что метастаз в легких растет и год, и два, и три, и пять. И ничем не проявляется — пациентка его не чувствует. Лишь к концу пятого года возникнут симптомы, на основании которых врач сделает КТ. А в случае с интенсивным обследованием этот метастаз выявили бы сразу, и лечить женщину начали бы еще 5 лет назад. В итоге в первой ситуации (обследование по факту появления симптомов) больная провела бы 5 лет спокойно и без лечения, снижающего качество жизни, а во второй прожила бы те же 5 лет, но на фоне терапии. При этом прогноз по предстоящей продолжительности жизни и у первой, и у второй пациентки будет одинаков. Вот такая иногда бывает арифметика, и здесь «вычитание», проведенное ковидом, играет роль бритвы Оккама, удаляющей ненужные «сущности».

— Мы уже не раз обращались на страницах газеты к теме скринингов, прервавшихся в связи с пандемией…

— Насколько негативно скажется отсутствие скринингов, мнения ученых расходятся достаточно сильно. Скорее всего правы и те, и другие. Просто все будет зависеть от вида скрининга. Некоторые из них действительно оказывают очень большое влияние на сокращение смертности. Это прежде всего обследования на рак толстой кишки, рак шейки матки. Отсрочка на полгода и больше здесь может стать фатальной. Но есть виды скрининга с гораздо менее выраженной эффективностью, но при этом часто приводящие к гипердиагностике. В результате обследований находятся опухоли, которые, будучи невыявленными и соответственно оставленными без всякого лечения, человека никогда бы не побеспокоили и не повлияли на продолжительность его жизни. Например, когда у пациента развивается очень медленно прогрессирующая опухоль и / или срок его жизни ограничен другими (неопухолевыми) заболеваниями. Но если опухоль найдена, то за находкой следует лечение, которое в этом случае пользы не приносит. Споры о целесообразности некоторых видов скрининга в плане соотношения пользы и сопутствующих проблем ведутся давно, но даже если весы были не совсем на «правильной» стороне, чаще всего побеждала точка зрения «лучше сделать, чем не делать».

— Ковид стал неожиданным медико-социальным экспериментом, с помощью которого можно оценить влияние отмены того или иного скрининга на онкологическую заболеваемость и смертность?

— Можно сказать и так. Вряд ли врачи решились бы сознательно приостановить скрининги, даже те, кто сомневался в их пользе. Есть две позиции. Одна — отказаться от некоторых исследований или как минимум информировать пациентов не только о пользе, но и о недостатках скрининга. И вторая: пусть немногим, пусть одному из 10 или 100 тысяч мы спасем жизнь, хотя за это кто-то расплатится ненужным лечением. Обычно с сильным перевесом побеждала вторая: да, метод не идеален, но лучшего-то у нас нет. Часто врач считает, что знает, как будет лучше для пациента. Но с приходом пандемии у нас на какое-то время не осталось выбора, скрининговые обследования прекратились вынужденно и независимо от желания врачей. Учитывая, что в России скрининговая активность была не так высока, да и пауза самоизоляции оказалась короткой, не думаю, что наши потери (если таковые будут) окажутся большими.

Так что будем наблюдать за тем, что происходит у наших зарубежных коллег, где и скрининговые программы были повсеместно распространены и активно работали на протяжении длительного времени, и пауза, связанная с ковид-инфекцией, продолжалась значительно дольше. Это прежде всего Европа, США, Скандинавские страны. Через год-два, скорее всего, станет ясно, к чему же привела ситуация с коронавирусом в отношении заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, для которых существует скрининг. Возрастет ли количество впервые выявленных запущенных опухолей, есть ли рост одногодичной летальности после постановки на учет новых пациентов.

— А как быть с тем, что в эпоху ковида медицина стала больше медициной мнений, чем доказательств?

— Нет, не стала, потому что любое мнение с потолка не берется. Нет такого: я думаю, что надо делать так, потому что я так считаю. Мнение медицинского эксперта основано на какой-то аргументации. Если нет прямых доказательств, то появляются косвенные. Начинается дискуссия, формируются экспертные группы, куда входят люди, которые понимают данную проблему и специальность. Пока не появились данные доказательных исследований, специалисты приходят к некоему консолидированному мнению о том, как следует в конкретном случае поступать. Но возможен и третий вариант, который во многих областях, к сожалению, реализовался: срок оказался столь мал, что экспертные группы просто не успели создаться. А значит, не сумели или не смогли в экстренных ситуациях выработать какое-то консолидированное решение по некоторым вопросам. В таких ситуациях решающее слово — за лечащим врачом. Тогда уже доктор, исходя из своего уровня образования и клинического опыта, конкретных характеристик того или иного пациента, принимает решение о том, как поступить.

Примерно то же самое происходит и в журналистике, например. Есть официальные источники. Прекрасно, если какой-то руководитель в государстве что-то однозначное сказал, и всем все ясно. А если он сегодня одно сказал, а завтра — другое? Журналисты ориентируются на другие источники, анализируют их, пытаются понять, где правда, а где нет. Точно так же и у врачей. Прекрасно, когда у тебя есть инструкция от 1946 года, в которой сказано, что лечить грипп нужно только так и никак иначе. Но если инструкции нет, то дальше начинаешь ориентироваться на какие-то другие источники.

Медицина — это всегда определенная зона риска. Даже при наличии клинических рекомендаций, гайдлайнов есть альтернатива. Большинство отечественных и зарубежных рекомендаций содержат очень много союзов «или». Причем, казалось бы, в одинаковой ситуации можно лечить так, или так, или так. Решение принимает доктор. Именно поэтому у врачей самое долгое образование.

Подготовил Иван Белокрылов