Сокращение онкологической смертности: западный опыт

Снижение смертности от злокачественных новообразований в США за счет уменьшения летальности при раке легкого назвали беспрецедентным. Причины этого феномена стали предметом оживленной дискуссии.

По данным Национального центра медицинской статистики США (NCHS), смертность от онкологических заболеваний в Соединенных Штатах непрерывно уменьшается после достигнутого в 1991 года максимума. По подсчетам Американского онкологического общества (ACS), к 2017 году общий уровень снижения смертности от злокачественных новообразований составил 29 %. Этот феномен обусловлен долгосрочным снижением смертности от четырех ведущих злокачественных опухолей: рака легкого, молочной железы, колоректального рака и рака предстательной железы.

Ребекка Сигел (Rebecca Siegel), магистр общественного здравоохранения Американского онкологического общества из Атланты, Джорджия, говорит: «Новость заключается в том, что, несмотря на замедление темпов уменьшения частоты других ведущих причин смерти, уровень смертности от злокачественных опухолей не только продолжает падать, но и показывает самое выраженное снижение за год с 2016-го по 2017-й». Специалист считает, что это обусловлено ускорением темпов прогресса в борьбе с раком легкого и отражает увеличивающийся масштаб отказа от курения за последние несколько лет, с одной стороны, и значительные успехи в лечении — с другой.

При этом Сигел не отрицает, что рак легкого по-прежнему является ведущей причиной смерти от злокачественных новообразований как у мужчин, так и у женщин, опережая рак молочной железы, колоректальный рак и рак предстательной железы, вместе взятые. Тем не менее по состоянию на 2017 год смертность от рака легкого в США снизилась более чем на 50 % среди мужчин (по сравнению с 1990 годом) и на 26 % среди женщин (с 2002 года). Для сравнения: смертность от рака молочной железы у женщин снизилась на 40 % по сравнению с уровнем 1989 года, а смертность от рака предстательной железы у мужчин — на 52 % с 1993 года. Примерно на том же уровне оказалось снижение смертности от колоректального рака, которое составило 53 % среди мужчин (с 1980 года) и 57 % среди женщин (с 1969 года).

Смертность от меланомы кожи в последнее время снижается еще более быстрыми темпами, что, скорее всего, отражает улучшение показателей выживаемости в результате применения новых методов лечения метастатических поражений. Увы, но эта тенденция не коснулась мужчин моложе 65 лет, живущих в бедных округах США: там даже после одобрения к применению новых лекарственных препаратов скорость снижения смертности от меланомы не изменилась.

СМЕРТНОСТЬ ОТ РАКА ЛЕГКОГО СНИЖАЕТСЯ БЛАГОДАРЯ ЛЕЧЕНИЮ?

Большое внимание прогрессу, достигнутому в лечении рака легкого, и его влиянию на статистику смертности от этого злокачественного новообразования уделяется в обзорной статье в Cancer Letter д.м.н. Отиса Броули (Otis Brawley), отмеченного Bloomberg профессора онкологии и эпидемиологии в Университете Джона Хопкинса и бывшего медицинского директора Американского онкологического общества. Автор отмечает небывалый прогресс по показателям стандартизованной с поправкой на возраст смертности от рака легкого и связывает его с изменениями в терапии этого заболевания.

Факторы, связанные с лечением, включают улучшение методов визуализации и стадирования, лучевой терапии, а также появление новых препаратов, которые были одобрены для лечения рака легкого (в частности, лекарственные средства для иммунотерапии). По мнению Броули, иммунотерапия демонстрирует такие высокие показатели эффективности в лечении местно-распространенного и диссеминированного немелкоклеточного рака легкого, что улучшает статистику по всем видам рака легкого. Этот эффект заметен даже в снижении показателя общей стандартизированной смертности от злокачественных новообразований, которое составило 2,2 %. В течение 26 лет рак легкого стабильно вносил значимый вклад в тенденцию снижения стандартизированного показателя смертности в онкологии. Однако цифры, которые представлены за период с 2016 по 2017 год, Броули назвал беспрецедентными: стандартизированная смертность от рака легкого среди мужчин снизилась на 5 %. Для женщин — на 4 %.

Проф. Броули не умаляет и роль профилактики: с 1960-х годов борьба с потреблением табака является одним из основных факторов снижения смертности от рака легкого. Но следует отметить, что это снижение невелико и остается примерно на одном и том же уровне. Скрининг при раке легкого также оказал лишь незначительное влияние, главным образом потому, что он все еще не получил широкого распространения (скрининг проходят менее чем 2 % курильщиков).

Однако с Броули не согласился д. м. н. Винай Прасад (Vinay Prasad), доцент кафедры гематологии и онкологии из Орегонского университета здравоохранения и науки, Портленд. Прасад утверждает, что иммунотерапия не оказала значимого влияния на статистику смертности при раке легкого и что таргетные препараты, используемые при выявлении мутаций (например, ALK, EGRF), также не оказывали существенного влияния, если оказывали его вообще. Эксперт считает, что ведущими факторами снижения смертности являются модификация образа жизни и отказ от курения.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ

В докладе ACS отмечается, что в общей сложности в 2020 году в США будут впервые диагностированы 1 806 590 случаев онкологических заболеваний и, по предварительным оценкам, будут зарегистрированы 606 520 случаев смерти от злокачественных опухолей. Эти статистические данные не включают впервые выявленные случаи протоковой карциномы молочной железы in situ у женщин (ожидаемое число случаев — 48 530), а также новые случаи меланомы кожи in situ (ожидаемое количество случаев — 95 710), отмечают исследователи.

Среди мужчин общий уровень онкологической заболеваемости быстро снизился в период с 2007 по 2014 год, а затем стабилизировался в 2016 году. Это отражает более медленное снижение заболеваемости колоректальным раком среди мужчин и стабилизацию уровня заболеваемости раком предстательной железы.

Ребекка Сигел отметила, что замедление снижения смертности от колоректального рака может отражать сокращение числа скрининговых обследований. В 2000-х годах частота проведения колоноскопии значительно возросла, но с 2010 года рост охвата скринингом значительно замедлился. Эксперт также заявила, что в последние несколько десятилетий уровень онкологической заболеваемости среди женщин в целом оставался стабильным, поскольку снижение заболеваемости раком легкого компенсировалось увеличением или стабилизацией показателей других распространенных видов рака, в том числе колоректального.

Наиболее примечательно то, что заболеваемость раком легкого продолжает снижаться в 2 раза быстрее у мужчин, чем у женщин. Это отражает разницу в потреблении табака и прекращении курения среди мужчин и женщин, а также рост распространенности курения среди женщин некоторых возрастных категорий.

Напротив, заболеваемость колоректальным раком в целом одинакова у мужчин и женщин, хотя общая заболеваемость этим видом рака у взрослых моложе 55 лет увеличивается на 2 % в год с середины 1990-х.

Отрицательная статистическая динамика выявлена по показателю заболеваемости раком печени, который с 2007 по 2016 год увеличивался на 2–3 % в год, хотя темпы его роста замедлились по сравнению с предыдущими годами. Ребекка Сигел назвала это «очень хорошими новостями» — вероятно, этот результат обусловлен, по крайней мере частично, применением новых противовирусных препаратов при раке печени, вызванном хронической инфекцией HСV.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Для всех видов злокачественных опухолей, диагностированных за период с 2009 по 2015 год, 5-летняя выживаемость составила 67 %. Самой высокой оказалась выживаемость при раке предстательной железы (98 %), меланоме кожи (92 %) и раке молочной железы у женщин (90 %), а самой низкой — при раке поджелудочной железы (9 %), печени (18 %), легкого (19 %) и пищевода (20 %). Показатели выживаемости при всех видах злокачественных новообразований у афроамериканского населения ниже, чем у представителей европеоидной расы, за исключением рака почек и поджелудочной железы, для которых показатели одинаковы.

Афроамериканцы также имеют более низкие шансы на выживание на определенной стадии большинства видов злокачественных опухолей. После стандартизации относительный риск смерти после установления диагноза у афроамериканцев на 33 % выше, чем у пациентов европеоидной расы. Разница в показателях выживаемости была еще больше между белыми и американскими индейцами/уроженцами Аляски, у которых риск смерти от злокачественных новообразований на 51 % выше, чем у европеоидов.

Исследователи отмечают, что показатели выживаемости при большинстве распространенных видов злокачественных новообразований после постановки диагноза значительно улучшились с середины 1970-х годов. Исключение составляют рак шейки и тела матки: методики лечения рецидивирующих или метастатических форм этих новообразований существенно не изменились.

В отличие от них протоколы лечения и таргетной терапии гемобластозов и злокачественных лимфом радикально усовершенствовались. В результате, например, у большинства пациентов с диагнозом хронического миелолейкоза, получающих сегодня лечение ингибитором тирозинкиназы, продолжительность жизни почти не отличается от здоровых людей.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ В РАСОВЫХ / ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ

Авторы также подчеркивают, что распространенность и исходы онкологических заболеваний значительно различаются у расовых и этнических групп. Это отражает разный уровень благосостоянии и доступности мер надлежащей профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Общие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями наиболее высоки среди неиспаноязычных европеоидов за счет большой частоты рака легкого и — у женщин — молочной железы. А по гендерному признаку самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы у неиспаноязычных афроамериканцев: на 85 % выше, чем у мужчин — жителей азиатско-тихоокеанских островов, и на 8 % выше, чем у неиспаноязычных европеоидов мужского пола. Самый высокий риск смерти от злокачественных новообразований среди всех этнических групп оказался у неиспаноязычных афроамериканок. Например, у неиспаноязычных европеоидов женского пола он на 13 % ниже.

Следует отметить, что разрыв в показателях общей смертности от злокачественных новообразований среди представителей обоих полов между европеоидами и афроамериканцами сократился. Достигнув максимума (33 %) в 1993 году, уже в 2017 году он составил 13 %. Исследователи объясняют это более быстрым снижением смертности от злокачественных опухолей, связанных с курением, среди афроамериканского контингента.

По материалам National Center for Health Statistics, American Cancer Society, Medscape.