Дополнены и расширены

В последний месяц 2025 года Минздрав РФ разместил на сайте cr.minzdrav.gov.ru обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК). Мы расскажем о ключевых изменениях в этом документе, которые следует принять во внимание травматологам-ортопедам, анестезиологам-реаниматологам, геронтологам и гериатрам.

Теперь и детская практика

При сохранении основных разделов, касающихся этиологии, эпидемиологии и диагностики переломов проксимального отдела бедренной кости, обновленные клинические рекомендации значительно расширены за счет введения в них положений, касающихся детской практики. Так, оценивая эпидемиологию заболевания, составители гайдлайна отметили, что у детей доля переломов шейки бедренной кости составляет от 0,3 до 1 % в год от всех переломов в детском возрасте, а их пик приходится на 11–12 лет. При этом мальчики получают травму в среднем в полтора раза чаще, чем девочки.

Основные различия ППОБК у детей и пожилых лиц заключаются в механизме травмы. Если у возрастных пациентов переломы возникают при низкоэнергетическом воздействии (падение с высоты собственного роста), то у лиц в возрасте до 18 лет повреждения вызывает высокоэнергетическое воздействие (чаще дорожно-транспортные происшествия, кататравма). При этом хирургическое лечение ППОБК у детей затрудняется из-за развития тяжелых осложнений, особенно при переломах шейки бедра. К наиболее опасным последствиям травмы относятся аваскулярный некроз головки и шейки бедренной кости, формирование ложных суставов, укорочение нижней конечности, а также преждевременное закрытие проксимальной зоны эпифиза.

В связи с особой значимостью осложнений ППОБК в детском возрасте и необходимостью учитывать отдаленные клинические результаты лечения травмы составители нового гайдлайна дополнили список диагнозов, включив туда «Последствия перелома бедра» под кодом Т93.1.

Что изменилось в диагностике

Сохранив прежние позиции в классификации ППОБК у взрослых, авторы обновленных клинических рекомендаций добавили в перечень возможных вариантов переломов те, что характерны для детского возраста, — эпифизеолизы, которые, хотя и относятся к крайне редким повреждениям, встречаются у детей любого возраста. Травматологам следует также учитывать авульсивные переломы (отрыв вертелов от бедренной кости вследствие резкого сокращения мышц), нередкие при занятиях спортом. У детей такие переломы возникают из-за незрелости зоны роста (эпифиза) и грозят ее повреждением.

Диагностика ППОБК не претерпела существенных изменений, предусматривая рентгенологическое исследование: обзорную рентгенографию таза, рентгенографию проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции. Для повышения точности диагностики и снижения вероятности ошибок в детском возрасте необходим рентген проксимального отдела бедренной кости и тазобедренных суставов с двух сторон в прямой проекции, а при сохраненной амплитуде движений — снимок в аксиальной проекции для дифференциальной диагностики с патологиями тазобедренного сустава.

При подозрении на эпифизеолиз без смещения или перелом рекомендуется рентгенография поврежденной и здоровой конечности в прямой проекции, поскольку там можно увидеть даже незначительное расширение ростковой зоны.

Неотложная и полноценная анальгезия

Оказание помощи пациентам с ППОБК должно предусматривать сочетание нескольких основополагающих принципов. Сразу после обследования всем пациентам необходимо обеспечить иммобилизацию нижней конечности и обезболивание в максимально ранние срокипосле поступления в стационар (не позднее 30 минут после поступления). Рекомендации в отношении методов предоперационной фиксации остались прежними, а вот раздел, посвященный купированию болевого синдрома, несколько изменился.

Хотя в основе принципов обезболивания, как и прежде, лежит ступенчатый подход, предусматривающий использование критериев максимально допустимой интенсивности боли, спектр используемых препаратов расширился.

На первом этапе, до выполнения любых болезненных манипуляций, для создания анальгезирующего эффекта используется парацетамол. У взрослых предусмотрено, как правило, парентеральное введение препарата, у детей до 1 месяца применение парацетамола возможно лишь в форме ректальных суппозиториев, а после 3 месяцев — в виде суспензии для приема внутрь. НПВП для обезболивания используются с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста.

При недостижении адекватного анальгезирующего эффекта спектр возможных опций раньше предусматривал лишь опиоиды. Однако у пациентов пожилого возраста, особенно с когнитивными нарушениями, применение наркотических анальгетиков часто вызывает непредсказуемые последствия: нарушение дыхания, парез кишечника, рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии.

Гайдлайн 2025 года по ведению пациентов с ППОБК предоставляет врачу возможность использования новой опции. Она предусматривает «при сохранении болевого синдрома после применения НПВП у взрослых пациентов возможность использовать препарат тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида в качестве эффективного анальгетика, учитывая риски применения опиоидных анальгетиков у пожилых пациентов. Тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида обладает выраженным анальгезирующим действием и эффективен для обезболивания после хирургических вмешательств разного объема и травматичности. Применение этого препарата ассоциируется с низкой частотой развития нежелательных реакций и отсутствием депрессии дыхания в спектре побочных эффектов, свойственных опиоидам».

Лечение и профилактика осложнений

Максимально краткие сроки оказания хирургической помощи по-прежнему остаются в числе приоритетных задач. Время до начала оперативного лечения пациентов не должно превышать 48 часов, однако оптимальный промежуток — 24 часа с момента травмы.

Основная цель хирургического лечения заключается в максимально ранней активизации и реабилитации, а у пациентов моложе 60 лет — в полном восстановлении антропометрических характеристик конечности. С этой целью используют различные методики, перечень которых не претерпел изменений в обновленных клинических рекомендациях.

У детей ключевые принципы лечения должны обеспечивать в первую очередь максимальное снижение рисков асептического некроза и повреждения зоны роста, прогнозировать которые можно при использовании классификаций Pediatric Comprehensive Classification of Long Bone Fractures и M.P. Delbet в модификации PC Colonna. При субкапитальном и чресшеечном типах риск асептического некроза наиболее высок. Выбор метода, обеспечивающего анатомическую репозицию фрагментов и стабильный остеосинтез, определяется типом перелома и степенью смещения костных фрагментов.

Послеоперационное ведение пациентов

Летальность после ППОБК в течение года после травмы в среднем колеблется в интервале 21–34 %, причем травма служит причиной смерти лишь трети пациентов, тогда как у остальных летальный исход — результат сопутствующих заболеваний или послеоперационных осложнений. Поэтому их профилактике уделяется значительное внимание и в обновленной версии клинических рекомендаций. Обновление рекомендаций делает документ более универсальным и клинически значимым, в том числе для стационаров, оказывающих помощь детям. Положения гайдлайна позволяют использовать безопасный алгоритм лечения, что ведет к повышению качества медицинской помощи.