И опыт — сын ошибок трудных…

Совершенствование методов хирургической коррекции костно-хрящевых дефектов в сочетании с ортобиологическими технологиями позволяет добиваться полноценного восстановления суставов даже при очень протяженных и полнослойных поражениях, наблюдаемых при рассекающем остеохондрите. Однако на пути к успеху врач неоднократно сталкивается и с неудачами: они неизбежны при освоении новых технологий, но их не хочется повторять. Лучше учиться на чужих ошибках.

В чем трудность лечения?

И мой собственный клинический опыт, и данные литературы говорят о существенном росте числа пациентов с патологией хрящевой ткани. Причем достаточно часто заболевание наблюдается у работоспособных, физически активных людей, для которых вопрос сохранения функции сустава и, соответственно, адекватного образа жизни имеет огромное, жизненно важное значение.

Остеохондральные дефекты колена могут возникать из-за различных причин: травм, воспалительных заболеваний, рассекающего остеохондрита, аваскулярного некроза. Поскольку у хряща практически отсутствует способность к самовосстановлению даже при его незначительных, локальных дефектах, заболевание ведет к дальнейшему прогрессированию дегенеративных изменений с вовлечением субхондральной кости. Попытки стимулировать регенерацию хряща за счет поступления в дефект из костного мозга остеогенных клеток приводят лишь к образованию рубцовой фиброзной ткани, которая не обладает механической прочностью и быстро изнашивается.

В основе — стадия (глубина) повреждения хряща и оценка состояния субхондральной кости

Если руководствоваться классификацией ICRS (а я в основном придерживаюсь именно этого документа), то при первой стадии поражения хряща изменения затрагивают лишь поверхностный слой и выражаются в размягчении, разволокнении, появлении микротрещин. Часто такие состояния хряща не дают клинических проявлений и оказываются артроскопическими находками, когда операция на коленном суставе выполняется по совсем другим причинам (например, при повреждениях менисков). В этом случае хирургическое вмешательство на хрящевой ткани не рекомендовано. Достаточно проведения консервативной терапии при наличии клинических проявлений.

Вторая стадия характеризуется более глубоким повреждением хряща с изменением структуры не только поверхностного, но и промежуточного, базального слоя. В этой ситуации представляется разумным более детально оценить морфологическую картину, основываясь на стабильности, целостности хрящевой ткани. Если при диагностической артроскопии сепарации и лоскутные повреждения не визуализируются, то необходимость в хирургическом вмешательстве также отсутствует.

Говоря о второй стадии, я выделяю в ней подстадию — 2B. Она характеризуется отслоением суставного хряща от подлежащей субхондральной кости с формированием нестабильного хрящевого лоскута. В таких случаях консервативная терапия будет обречена на неудачу, поскольку фрагмент может полностью отделиться от прилегающего хряща, вызывая дефекты на всю его толщину. Поэтому отслоившийся хрящевой лоскут должен быть иссечен. При этом я категорически не рекомендую проводить артроскопическую холодно-плазменную абляцию, поскольку она вызывает гибель хондроцитов и способствует дальнейшей деградации хрящевой ткани и разрушению суставной поверхности.

Принцип экономной резекции лоскутов хряща справедлив и для третьей стадии, когда дефекты хряща могут распространяться на всю его толщу с обнажением здоровой, не поврежденной субхондральной кости. Оценивая степень поражения, необходимо также принимать во внимание глубину проникновения дефектов и стабильность фрагментов хряща. При стабильном полнослойном поражении я выделяю 3А-подстадию, при нестабильном — 3B.

У самой тяжелой группы пациентов поражен и гиалиновый хрящ, и субхондральная кость, что соответствует четвертой стадии по классификации ICRS. При этом возможны варианты и без дефицита костной ткани (4А), и с участками некротизированной ткани (4B), когда необходима костная пластика.

При планировании лечения необходимо принимать во внимание и другие важные аспекты: площадь дефекта, локализацию пораженного хряща и его стабильность. Однако самый главный аспект, определяющий тактику вмешательства, заключается в состоянии субхондральной кости, от которого зависит репарация хрящевой ткани.

Традиционные методы лечения: за и против

Выбор оперативного пособия должен обеспечивать решение основной задачи — регенерации хрящевого или костно-хрящевого дефекта. Длительное время считалось, что эта цель может быть достигнута при миграции на поверхность костно-хрящевого дефекта мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. Так получил обоснование метод микрофрактурирования (формирования микропереломов) субхондральной кости, который сегодня можно назвать палочкой-выручалочкой хирургов-травматологов.

Однако клинические наблюдения свидетельствуют, что образуемая в процессе регенерации хрящеподобная ткань (фиброхрящ) существенно отличается по своим свойствам от гиалинового хряща.

Кроме того, следует учесть, что кальцифицированный слой хряща, расположенный на субхондральной кости, будет препятствовать росту хондроцитов, что обусловливает необходимость удаления этого слоя перед выполнением микропереломов.

Мозаичная пластика — это идеальная методика для восстановления небольших по площади поражения костно-хрящевых дефектов, чаще мыщелков бедренных костей. Она основана на имплантации в зону дефекта цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов по типу мозаики, которые, как правило, берутся из мало нагружаемых, боковых зон мыщелков бедренных костей (рис. 1). Такая трансплантация позволяет восстановить одномоментно и кость, и хрящ, сохраняя гиалиновую структуру последнего. Вмешательство можно выполнять как открытым способом, так и артроскопически. Однако этот метод абсолютно не подходит для случаев, когда имеются значительные по размеру костно-хрящевые дефекты. Проблема может заключаться в дефиците пластического материала, результатом которого будет неполноценное восстановление костно-хрящевого дефекта. Хирургам важно об этом помнить!

Технология AMIC (Autologus Matrix Induced Chondrogenesis) относится к числу наиболее эффективных биотехнологий, которая позволяют восстановить хрящевую поверхность при полнослойных дефектах без поражения субхондральной кости. Однако такая операция обречена на неудачу при нежизнеспособной субхондральной кости, поскольку она будет препятствовать полноценной трансформации коллагеновой мембраны. Кроме того, я никогда не использую этот метод при обширных по площади поражения (>6 см²) дефектах, наличии «целующихся» дефектов, располагающихся друг над другом. Измененная ось нижней конечности, нестабильность коленного сустава и распространенный артроз также должны служить противопоказанием для применения такой методики.

Методика AMIC основана на санации костно-хрящевого дефекта, заключающейся в выравнивании его краев, удалении кальцифицированного слоя хряща, формировании микропереломов (или рассверливании) субхондральной кости и имплантации коллагеновой мембраны (рис. 2). Сгусток костного мозга, поступающий из сформированных микропереломов, локализуется на поверхности кости и стабилизируется коллагеновой мембраной, которая подшивается к окружающему дефект здоровому хрящу или приклеивается с помощью фибринового клея. Мембрана пропитывается клетками костного мозга и трансформируется в хрящеподобную ткань. Важно помнить, что мы никогда не получим гиалиновой структуры вновь образованной хрящевой ткани.

Лучшее из возможного

Преодолеть недостатки перечисленных вмешательств позволяет относительно новая методика, разработанная нами в 2017 году, — гибридная костно-хрящевая трансплантация. Эта методика показана для восстановления костно-хрящевых дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника. Сегодня мы применяем эту методику и для восстановления дефектов таранной кости. Она основана на удалении из эпицентра поражения патологически измененной субхондральной кости и имплантации в эту зону по аналогии с мозаичной пластикой цилиндрических спонгиозных костных трансплантатов. После имплантации костные трансплантаты и подлежащая кость рассверливаются тонкой спицей, что позволяет обеспечить выход костного мозга на поверхность дефекта. После этого на дефект имплантируется коллагеновая мембрана.

Гибридная костно-хрящевая трансплантация имеет значительное преимущества перед другими методами. В первую очередь благодаря отсутствию дефицита костной и хрящевой тканей, что позволяет использовать ее при обширных (5–8 см²) полнослойных дефектах. Столбики трансплантата выпиливают цилиндрической полой фрезой с боковых поверхностей мыщелков и имплантируют их в дефект. Затем по размеру дефекта моделируют коллагеновую мембрану, укладывают ее на костную основу и подшивают рассасывающимися тонкими нитями (рис. 3).

Разработанная нами методика позволяет выполнять полноценную пластику обширных по площади поражения костно-хрящевых дефектов, о чем свидетельствует анализ наших многолетних наблюдений.

Удален — не значит не нужен

Желание добиться лучших свойств хрящевой ткани, образуемой на месте дефекта, привело к созданию очень интересной методики, которую условно можно назвать «Биологическим сэндвичем». В ее основе лежит сохранение регенераторных свойств здорового измельченного хряща. Его укладывают на имплантированные костные столбики и стабилизируют коллагеновой мембраной. Через несколько месяцев на этом месте возникает хрящеподобная ткань, которая со временем трансформируется в гиалиновый хрящ.

Данная методика оптимальна при рассекающем остеохондрите, когда требуется закрытие очень протяженных дефектов. Всегда следует помнить о возможности использовать удаленные участки жизнеспособного хряща. Не стоит их выбрасывать, поскольку они могут послужить основой для получения новой ткани, практически не отличающейся от здоровой.

Об этих аспектах стоит помнить при удалении отслоившейся хрящевой пластины. Она оказывается достаточно жизнеспособной, чтобы применяться в качестве измельченного аутотрансплантата при костно-хрящевых дефектах.

Ниже представлена фотосессия клинического наблюдения, демонстрирующего эффективность данной технологии (рис. 4).

Качество трансформации мембраны в хрящевую ткань можно значительно повысить, если на субхондральную кость перед нанесением измельченного хряща добавить сгусток аутологичной активированной плазмы, а коллагеновую мембрану перед имплантацией выдержать в течение 20–30 минут в концентрате костного мозга. Схематически такая модификация методики «Биологический сэндвич» представлена на рис. 5.

При отсутствии мембраны можно воспользоваться инъекционными гелями на основе хитозана. Их можно также смешивать с концентратом костного мозга.

Не стоит повторять ошибок

Основные неудачи при трансплантации чаще всего связаны с дефицитом костной ткани. Восполнение дефекта гранулированной биокостью с одномоментной имплантацией коллагеновой мембраны не приносит успеха в случае нежизнеспособного подлежащего слоя субхондральной кости. Одномоментная пластика дефекта биокостью и имплантация коллагеновой мембраны бесперспективны.

Попытки использовать измельченную аутологичную спонгиозную кость также не приводят к успешному замещению, а нередко вызывают лизис костной ткани. Согласно нашим наблюдениям, коллагеновая мембрана трансформируется в хрящеподобную ткань, однако кость при этом остается нестабильной. Поэтому имплантировать коллагеновую мембрану, не проводя костной пластики, также не имеет смысла.

Бойтесь синовита и не пренебрегайте реабилитацией

Воспаление синовиальной оболочки сустава может свести на нет результаты даже идеально выполненной трансплантации, поскольку является пусковым фактором разрушения как коллагеновой мембраны, так и костной ткани. Поэтому перед проведением трансплантации необходимо купировать воспалительный процесс, о чем будут свидетельствовать результаты лабораторных анализов, клинические признаки и МРТ-картина. Не следует забывать и о реабилитации пациентов: при ее отсутствии неизбежен фиброз сустава, который приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства.

В заключение хочу отметить, что в проблеме хирургического восстановления хрящевых и костно-хрящевых дефектов много спорных, требующих разрешения вопросов. Наши исследования продолжаются.