Анафилаксия у детей раннего возраста

Термин «анафилаксия» начал использоваться медиками еще в 1902 году. Начиная с того времени, исследователи стали активно изучать различные аспекты данной нозологии. И если первоначально большое количество работ посвящалось в основном взрослым пациентам, то за последние 10 лет значительно увеличилось число публикаций, темой которых стала анафилаксия у детей. К сожалению, исследований в области этого заболевания у пациентов первого года жизни исключительно мало, хотя ряд особенностей развития анафилаксии характерен именно для этой возрастной группы.

Анафилаксия представляет собой остро развивающуюся аллергическую реакцию, которая возникает внезапно и может явиться причиной смерти. Сведения о распространенности и частоте эпизодов анафилаксии у детей раннего возраста крайне ограничены, и чем младше ребенок, тем меньше достоверной информации, посвященной этой проблеме. Знания об анафилаксии базируются на описании отдельных клинических случаев, ретроспективном анализе регистров по тяжелым аллергическим реакциям отделений неотложной терапии. 

Распространенность анафилаксии в общей детской популяции по результатам мета-анализов составляет 0,1 %. По нашим данным у 40 % детей с подтвержденной пищевой анафилаксией первый эпизод анафилактической реакции возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Более того, следует учитывать, что приведенные показатели не могут в полной мере отражать подлинную картину. В связи с тем что многие эпизоды анафилактических реакций у детей возникают впервые, часть из них пропускается, что крайне затрудняет и искажает реальную распространенность. Вероятно, анафилаксия может развиваться с первых дней жизни ребенка, однако верификация диагноза в этом возрасте крайне затруднительна и в реальности полноценно установить диагноз можно у детей только двухнедельного возраста. 

ПРИЧИНЫ АНАФИЛАКСИИ 

Наиболее частый триггер анафилаксии у детей раннего возраста — пищевая аллергия. Так, если у детей постарше пищевая аллергия выступает причиной не менее 50 % всех анафилактических реакций, то у малышей можно с высокой степенью вероятности говорить о 70–90 % случаев анафилаксии.

Стать причиной анафилаксии у детей может практически любая пища. Однако у пациентов первого года жизни в России особенно часто ее вызывает коровье молоко, на втором месте — аллергены куриного яйца. Сенсибилизация в этом возрасте к ряду аллергенов может развиваться при их поступлении в организм ребенка с грудным молоком матери, что в дальнейшем, даже при первом употреблении продукта, провоцирует развитие анафилаксии. По нашим данным у 58 % детей с пищевой анафилаксией системные реакции развивались уже при первом в жизни употреблении продукта. У детей в грудном возрасте возможны анафилактические реакции на различные смеси, при этом анафилаксию могут индуцировать как частично, так и высокогидролизные формулы. Анафилактические реакции возможны и на менее традиционные для этой группы пациентов продукты: редкие фрукты и овощи, семена (тыквы, кунжута, горчицы), различные виды мяса, продукты пчеловодства и т. д. 

Одной из самых сложных и непредсказуемых ситуаций является анафилаксия, обусловленная провокацией аллергенами из скрытых источников, иногда не упомянутых в составе продукта. Доля таких анафилактических реакций среди детей пищевой анафилаксией составляет приблизительно 25–30 %. Более того, в ряде случаев родители невнимательно читают этикетки на продуктах питания, что ведет к развитию повторных эпизодов анафилаксии. Не стоит забывать о возможности случайного контакта ребенка с причинно- значимым продуктом. Например, вдыхание аэрозольных частиц пищи при ее кулинарной обработке, контакт кожи с аллергеном. Нередко эти реакции обусловлены контактом с рыбой / морепродуктами, молоком, яйцом, арахисом. 

В то же время лекарственная анафилаксия у детей раннего возраста встречается редко, ее доля увеличивается с возрастом пациентов. Очень часто ее провоцируют антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Различные лекарственные препараты, содержащие остаточные количества пищевого аллергена, также могут вызывать анафилаксию. 

Не менее важной причиной повышенного риска развития анафилаксии, особенно у детей младшего возраста, является вакцинация. Основная масса вакцин приходится на первые два года жизни, кроме того, именно в этот период осуществляется первое введение вакцин, что определяет отсутствие каких-либо анамнестических данных об их переносимости и риске развития нежелательных реакций. Частота анафилаксии составляет 1–1,5 случая на 1 000 000 доз для всех возрастных групп. В состав вакцин входят не только антигенные детерминанты, но и следовое количество различных компонентов, которые могут быть потенциальными аллергенами. Сенсибилизация, которая способна индуцировать анафилаксию при вакцинации, может развиться как до использования вакцины, так и при первом или последующих ее введениях. К значимым индукторам анафилаксии можно отнести белок куриного яйца, противомикробные агенты и желатин. К примеру, белок куриного яйца присутствует в значимых количествах (мкг / мл) в вакцинах против желтой лихорадки, гриппа, ветряной оспы и бешенства, а также в импортных вакцинах против кори и эпидемического паротита. Этого количества может быть достаточно для развития анафилактической реакции у пациентов с анафилаксией к куриному яйцу. Противомикробные агенты, такие как неомицин, стрептомицин, канамицин и полимиксин B, могут присутствовать в следовых количествах в живых вирусных вакцинах, поэтому пациенты, имеющие в анамнезе анафилактические реакции на данные антибактериальные препараты, не должны получать вакцины, содержащие эти компоненты. 

В одной трети случаев причину анафилаксии идентифицировать не удается, и при наличии клинических критериев анафилаксии правомочен диагноз идиопатическая анафилаксия. 

ТЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИИ 

Как правило, анафилаксия характеризуется молниеносным развитием симптомов — за несколько секунд-минут, обычно в течение 2 часов после контакта с аллергеном. В свою очередь, их регрессия может происходить постепенно. 

Различают несколько необычных форм анафилактических реакций: бифазная, продленная, отсроченная, пище-зависимая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой и т. д. У детей первых лет жизни они возникают крайне редко. Вместе с тем большое значение имеют аддитивные факторы, которые зачастую наблюдаются уже при первом эпизоде анафилаксии. Самыми значимыми из них в этом возрасте являются вирусные инфекции и прием НПВС. 

На сегодняшний день для диагностики анафилаксии независимо от возраста пациентов используют клинические критерии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии. Вместе с тем симптомы анафилаксии у детей раннего возраста часто не интерпретируются, и, соответственно, диагноз не выставляется. Его установление затрудняет ряд обстоятельств: первый эпизод анафилаксии, наличие неярко выраженных и быстро исчезающих симптомов, отсутствие кожных проявлений. Маленькие дети не могут описать симптомы и активно предъявить жалобы, поэтому ряд субъективных проявлений (зуд, боль и т. д.) оценить невозможно. Тяжесть анафилаксии определяется по наиболее страдающей системе органов, однако эта оценка у детей в этом возрасте крайне затруднительна. 

ДИАГНОСТИКА 

До настоящего времени не существует универсальных лабораторных показателей, способных с высокой вероятностью диагностировать анафилаксию. Однако в ряде случаев некоторые из них могут быть полезными, хотя и не обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Так, рассматривается определение уровня общей триптазы в крови в течение 1–3 часов после появления симптомов анафилаксии. Этот метод информативен в случае лекарственной и инсектной анафилаксии, однако уровень триптазы редко значительно увеличивается в случае пищевой анафилаксии, даже если взятие крови проведено в оптимальные сроки. Более того, у детей раннего возраста интерпретация уровня триптазы имеет определенные сложности, так как ее базальный уровень исходно повышен. 

Дифференциальная диагностика анафилаксии у детей первых лет жизни в значительной степени осложняется наличием возраст-зависимых и неспецифических симптомов. Например, необходимо учитывать возможность шока, возникающего при тяжелом течении ряда инфекционных заболеваний (инфекционный гастроэнтерит, менингит). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, для которых характерны схожие симптомы со стороны различных органов. Например, аналогичные проявления возникают: со стороны кожного покрова — при крапивнице / ангиоотеке, мастоцитозе; респираторного тракта — при аспирации инородного тела, ларингоотеке, пороках развития, бронхиальной астме; желудочно-кишечного тракта — при пилоростенозе, инвагинации, инфекционном гастроэнтерите; центральной нервной системы — при эпилепсии, инсульте, отравлении; сердечно-сосудистой системы — при аритмии, вазовагальных приступах. 

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ 

Лечение анафилаксии у детей раннего возраста полностью основывается на рекомендациях и принципах терапии анафилактических реакций у пациентов более старшего возраста. Адреналин является препаратом первого выбора, его рекомендуемая начальная доза составляет 0,01 мг / кг внутримышечно. При отсутствии эффекта от первой дозы повторное введение возможно через 5–10 мин. 

В дополнение к адреналину при купировании анафилаксии в максимально короткие сроки следует обеспечить подачу дополнительного кислорода, необходим контроль проходимости дыхательных путей, должна быть установлена и поддерживаться внутривенная катетеризация. При развитии гипотензии вводят коллоидные растворы из расчета 30 мл / кг в течение первого часа (под контролем показателей артериального давления). В данной ситуации терапия проводится в отделении реанимации с использованием внутривенного введения адреналина или допамина. По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких. Агонисты β2-адренорецепторов применяются ингаляционно в качестве дополнительной меры, чтобы облегчить остаточной бронхоспазм, который не купировался после инъекции адреналина. 

Применение H1-антигистаминных препаратов при анафилактической реакции может облегчить кожные проявления (крапивницу, ангиоотек, зуд). Однако они не влияют на респираторные и кардиологические симптомы, поэтому не являются препаратами выбора и ни в коей мере не способны заменить адреналин. При пероральном приеме действие указанных средств начинается по меньшей мере через 1–2 часа. H1-антигистаминные препараты первого поколения в обычных дозах способны вызвать седативный эффект и нивелировать ряд симптомов, что может препятствовать установлению диагноза анафилаксии. Кроме того, у детей младшего возраста применение этих лекарственных средств может привести к остановке дыхания. Значение глюкокортикоидов в терапии анафилаксии до настоящего времени не доказана. 

В случае анафилаксии или подозрения на анафилаксию детям этой возрастной группы необходима госпитализация для проведения неотложной терапии и мониторинга симптомов не менее чем в течение суток. Аллергологическое обследование должно проводиться всем детям с подозрением на анафилаксию в аллергологических клиниках, имеющих опыт ведения таких больных. Выявление причинно-значимого аллергена анафилаксии — основной шаг в попытке создания оптимальной профилактики у конкретного пациента. Причинно-значимые факторы (пища, лекарственный препарат, ужаление насекомым и т. д.), способные спровоцировать анафилаксию у конкретного ребенка, прописываются в паспорте аллергологического больного. Каждый родитель ребенка с анафилактическими реакциями в анамнезе должен быть тщательным образом осведомлен о диагнозе анафилаксии, особенностях клинической картины и плане экстренных действий, включающих введение адреналина. 

Существующие особенности и нерешенные проблемы ведения детей раннего возраста, страдающих анафилаксией, значительно повышают их уязвимость. В связи с этим в настоящее время очевидна необходимость адаптации для таких пациентов клинических рекомендаций по диагностике и лечению анафилаксии, а также повышение информированности медицинского персонала об этом патологическом состоянии. 

Список литературы находится в редакции.