Об организации нутритивной поддержки в онкопедиатрии

И само заболевание, и его лечение могут приводить к нутритивным нарушениям, что может стать причиной ухудшения состояния больного ребенка. Чтобы быть успешными, лечебные меры должны включать в себя адекватное нутриентное обеспечение, а реабилитация — начинаться как можно раньше, еще на этапе активной терапии.

Лечение детей в онкопедиатрическом стационаре может сопровождаться серьезными нутритивными нарушениями, основными причинами которых являются:

— алиментарные (снижение или дисбаланс поступления нутриентов с пищей изза болевого синдрома, тошноты, рвоты, извращения вкусовых ощущений и обоняния, эмоционального стресса и пр.);

— гастроинтестинальные (снижение функции гастроинтестинального тракта из-за болезни, действия агрессивного лечения и его осложнений);

— метаболические (связанные с драматическим воздействием основного заболевания, а также лечения и его осложнений на метаболизм).

Питание наряду с водой и воздухом является ключевым необходимым фактором для существования организма как такового — вне зависимости от того, здоров человек или болен и чем он болен конкретно. Логично, что течение заболевания, агрессивное токсическое лечение только усиливают эту важность, поскольку нужды организма увеличиваются, в первую очередь за счет патологических потерь и повышения расходов всех нутриентов на процессы репарации тканей. К сожалению, многие врачи в процессе лечения забывают об этом, и адекватное нутриентное возмещение потребностей организма пациента как бы уходит на второй план, а то и вовсе теряется в рутине лечебно-диагностического процесса. К еще большему сожалению, есть и доктора, которые принципиально не признают важности адекватной нутритивной поддержки, принимая факт вынужденного длительного голодания ребенка и стремительного снижения его веса как вполне естественное явление. В таком случае само лечение теряет свою фундаментальную основу и скрыто трансформируется из лечения пациента в лечение заболевания. Последствием такого лечения, пусть даже успешного в ракурсе излечения заболевания, может являться глубокая инвалидизация ребенка и снижение качества его дальнейшей жизни в целом.

КОГДА НАЧИНАТЬ РЕАБИЛИТАЦИЮ

Многие доктора представляют себе процесс реабилитации пациента как некий комплекс мер, начинающийся после окончания лечения. В данное представление четко вписывается услышанная мною несколько лет назад фраза одного врача-онколога: «Если лечение частично успешно, то проводим дополнительные методы лечения, если полностью успешно, то начинаем реабилитацию, если полностью неуспешно — то паллиатив». В самой этой фразе выражены целая концепция немалого количества докторов и полное непонимание не только необходимости комплексной реабилитации с момента постановки диагноза, но и самой сути этой реабилитации. Понимание, что «это что-то потом, чтото не особенно важное» также часто переносится и на питание. Последствиями такого непонимания реабилитации и адекватного нутриентного обеспечения как ключевого фактора ее эффективности являются хронические проблемы со здоровьем у ребенка в ремиссии, порой не обусловленные основным заболеванием, но часто связанные с побочными эффектами противоопухолевой терапии. Мы часто наблюдаем проблемы с аппетитом, вкусовыми ощущениями, нутритивные нарушения, хронические гастроинтестинальные, когнитивные и метаболические расстройства у детей, находящихся дома в состоянии длительной ремиссии основного заболевания. Важно, что эти проблемы драматически влияют на качество жизни ребенка и пресловутую «социализацию». И проблемы эти очень глубоки, как правило, многофакторны и мультивариантны. Решить их с ходу (или, как некоторые полагают, в процессе одной-двух консультаций специалистов) в период их глубокой хронизации почти невозможно. Логично предположить, что решать их легче на этапе активного лечения основного заболевания, сразу по мере возникновения, а еще лучше — предупреждать.

НУТРИТИВНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ

Как сказано выше, адекватное нутриентное обеспечение служит критически важным фактором эффективности реабилитации в процессе активного лечения (1-го этапа реабилитации), поскольку достаточное поступление нутриентов является жизненно необходимым в любом случае, независимо от того, болен ребенок или нет. В этой связи логичными являются своевременное выявление нутритивных нарушений или риска их развития и своевременная адекватная нутритивная поддержка с учетом состояния пациента, имеющихся проблем и особенностей его питания.

Учитывая то, что состояние пациентав онкопедиатрическом стационаре часто изменчиво, способность принимать и усваивать пищу и метаболические возможности его организма еще более нестабильны, а необходимость кардинальной смены сопроводительной терапии и схемы ее проведения в процессе лечения весьма нередка и возникает не раз у одного пациента —подход к нутритивному обеспечению ребенка должен быть гибким, обязательно учитывающим индивидуальные особенности и текущую клиническую ситуацию. Для этого принципиально важным является именно диетологическое сопровождение пациента, т. е. его плановое ведение в ракурсе нутритивной поддержки, параллельно с ведением лечащего врача.

Понятно, что по классической схеме «диетологпищеблок» это осуществить просто невозможно. Хотя такая схема,к сожалению, продолжает превалировать во многих клиниках нашей страны, усугубляясь указанным выше непониманием как лечащего врача, отвергающего или отодвигающего решение проблемы, так и подчас самого диетолога, не имеющего специальной компетенции и неспособного решить проблему. Своеобразной «ахиллесовой пятой» в этой схеме является катастрофическая нехватка времени как у лечащего врача, так и у диетолога, не позволяющая полноценно заниматься проблемой. Поскольку, как писалось выше, в онкопедиатрическом стационаре риск нутритивных нарушений имеется почти у всех пациентов, а развившиеся нутритивные проблемы, вкупе с изменчивым во всех отношениях состоянием пациента, требуют порой очень вдумчивого и далеко не быстрого анализа ситуации и регулярного диетологического контроля — в конечном счете опускаются руки даже у опытного, понимающего лечащего врача и компетентного специалистадиетолога просто потому, что у них не хватает на это ни сил, ни времени.

КОМАНДА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Вопрос нутритивной поддержки может быть решен только при условии создания в стационаре «нутритивной команды» или группы нутритивной поддержки, которая на регулярной основе консультирует как пациентов, так и лечащих врачей по всем вопросам нутритивной поддержки.

Идея создания специальной службы в нашем центре (тогда еще НИИ детской гематологии, а ныне ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»), занимающейся вопросами клинического питания, возникла еще в 2006 году и принадлежит Г. Я. Цейтлину и М. В. Коноваловой. Пройдя через тяжелые испытания, рождаясь из науки (почти на полном энтузиазме), переходя в клинику (иногда — с важной поддержкой одних лечащих врачей, а иногда, наоборот, с серьезным недоброжелательством других), теряя людей и приобретая новых, на настоящий момент группа сформировалась в полноценную команду высококлассных специалистов в области клинического питания. Работа группы нутритивной поддержки, которую возглавляет и вдохновляет главный врач Центра, Дмитрий Витальевич Литвинов, стала востребованной не только в отделениях нашей клиники, но и во многих стационарах страны. Благодаря разработке новых технологий, протоколов и программ нутритивной поддержки, образовательным мероприятиям в регионах, которые проводят наши нутрициологи, обучению врачей, регулярной консультативной работе, проводимой в том числе дистанционно, нутритивная поддержка становится неотъемлемой частью лечения и реабилитации в онкологии и педиатрии.

Первыми, кто увидел эффект от лечебного питания, стали мамы наших маленьких пациентов. Школы по питанию, которые мы проводим для родителей и детей, сделали свое дело, и теперь установка зонда или гастростомы начинает расцениваться не как «наказание за отказ от еды», а как необходимая составляющая успешного лечения и реабилитации.

Но в настоящее время еще рано говорить о полном успехе. Формируется только фундамент новой концепции нутрициологического обеспечения в онкопедиатрическом стационаре. И построить «прочный замок» силами только одной группы нутритивной поддержки невозможно, даже если такие группы будутв каждом стационаре. Требуется влияние на мышление лечащих докторов, включение в их интеллектуальный багаж знаний о клиническом питании в онкологии/гематологии и питании (в самом полном понимании этого слова) в целом. Но самое главное, требуется научить докторов пользоваться этими знаниями, понимая суть процесса и логически находя нужное решение даже в самых нестандартных ситуациях.

Со своей стороны, мы приглашаем всех интересующихся вопросами нутритивной поддержки, от медицинских сестер до главных врачей, к нам в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева». Мы с удовольствием поделимся не только знаниями, технологиями, но и своим энтузиазмом и любовью к нутрициологии.

По всем вопросам нутритивной поддержки можно связаться со специалистами ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. ДмитрияРогачева».

Литвинов Дмитрий Витальевич — главный врач ФГБУ «НМИЦ ДГОИим. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Тел.: +79031896962,

e-mail: litvinov_d_v@mail.ru.

Вашура Андрей Юрьевич — заведующий отделом научных основ питания и нутритивно-метаболической терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Тел.: +79264101851,

e-mail: avashura@gmail.com.