Повторная реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента у ребенка 3 лет с врожденным гидронефрозом

У ребенка 3 лет с врожденным гидронефрозом через 3 года после первичной пиелопластики развился рецидив стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, потребовавший повторной лапароскопической реконструкции.

Анамнез и диагностика

Мальчик 3 лет, внутриутробно на 21‑й неделе выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки до 7 мм. На 30‑й неделе — расширение до 15 мм справа. Поступил для обследования в стационар в возрасте 3 месяцев.

По данным УЗИ почек и мочевого пузыря, правая почка увеличена в размерах, лоханка смешанного типа, экстраренальный компонент — 28 мм, интраренальный — 24 мм. Чашечки расширены. Толщина паренхимы — 4–5 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка снижена, кровоток ослаблен в подкапсульных отделах. Индекс почечной массы — 0,55 %. Левая почка обычных размеров, лоханка — 5 мм, чашечки не расширены, дифференцировка сохранена, кровоток до капсулы. Индекс массы почки — 0,22 %.

Выполнена внутривенная урография (рис. 1). По данным последней отмечается выраженное расширение ЧЛС правой почки, рисунок чашечек сливается с лоханкой. Мочеточник не визуализируется. Отток контрастного вещества замедлен более 150 минут.

Учитывая выраженное нарушение оттока мочи, снижение толщины паренхимы, принято решение о выполнении пиелопластики справа.

Первичное оперативное лечение

Выполнена лапароскопическая пиелопластика справа. Причина гидронефроза — выраженное сужение в области лоханочно-мочеточникового соединения на протяжении 15 мм. В ЧЛС правой почки установлен внутренний стент, сформирован пиелоуретеральный анастомоз. Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребенок выписан из стационара на пятые сутки. По данным гистологического исследования, стенка мочеточника с выраженными склеротическими изменениями. Представлена очагами фиброза.

По данным контрольного обследования через 12 месяцев после оперативного лечения, ЧЛС правой почки не расширена. Верхняя чашечка расширена до 6 мм, средняя и нижняя не расширены. Толщина паренхимы — 9 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток прослеживается до капсулы почки.

По данным контрольной внутривенной урографии, отмечается умеренное расширение ЧЛС правой почки, замедление оттока контрастного вещества до 60 минут.

По данным статической нефросцинтиграфии через год после оперативного вмешательства, отмечается умеренное снижение индекса интегрального захвата: справа — до 84 %, слева — 98 %.

В течение двух лет пациент периодически проходил ультразвуковое обследование.

Динамика наблюдения

Через 3 года после хирургического лечения по данным УЗИ выявлено расширение ЧЛС правой почки до 32 мм, уменьшение толщины паренхимы, обеднение кровотока, сглаженность кортико-медуллярной дифференцировки.

Для контрольного обследования пациент был госпитализирован. По данным КТ-урографии, отмечается выраженное расширение ЧЛС правой почки до 28 мм, увеличение линейных размеров почки. Проба с диуретиком отрицательная, после введения диуретика опорожнения ЧЛС не произошло.

В связи с сохранением отрицательной динамики (по данным КТ-урографии, выраженное нарушение оттока мочи) пациенту выполнено стентирование правой почки (рис. 2). Установлен внутренний стент Ch 4,7. На стенте ЧЛС правой почки сократилась до 10 мм, однако после удаления стента ситуация вернулась к той, которая была до стентирования.

Выполнена статическая нефросцинтиграфия, отмечается снижение захвата радиофармпрепарата паренхимой правой почки до 73 %.

Повторная реконструкция

Учитывая отрицательную динамику состояния паренхимы (снижение объема функционирующей паренхимы по данным статической нефросцинтиграфии, прогрессирование расширения ЧЛС), принято решение о повторном оперативном лечении.

Ребенок поступил повторно на реконструкцию анастомоза лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Оперативное лечение выполнено лапароскопическим доступом, продолжительность оперативного вмешательства составила около 3,5 часа.. Интраоперационно выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Иссечена зона сужения в пределах здоровых тканей (рис. 3). Сформирован анастомоз на стенте Ch 4,7. Зона сужения составила около 8 мм. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на четвертые сутки послеоперационного периода. Стент удален через месяц.

Результат и выводы

Контрольное обследование через год после оперативного лечения показывает уменьшение размеров лоханки правой почки, прогрессивное нарастание толщины паренхимы (рис. 4, 5). Индекс массы почки увеличен относительно нормы, однако остается в рамках стабильных значений.

По данным экскреторной урографии, функция почек своевременная, отток контрастного вещества справа замедлен, однако выраженного нарушения уродинамики справа нет, контрастное вещество отходит из правой почки в пределах 90 минут после введения. Контрольную сцинтиграфию планируется провести в декабре 2026 года.

В качестве заключения к данному клиническому случаю хочется сделать акцент на важности комплексного послеоперационного наблюдения за пациентом в течение нескольких лет после оперативного лечения.

Важно обращать внимание не только на такие характеристики, как переднезадний размер лоханки, но и на сохранность дифференцировки тканей, увеличение индекса массы почки. При этом у рассматриваемого пациента на всем протяжении наблюдения никогда не было инфекции мочевыводящих путей и изменений в общем анализе мочи (ОАМ), что в целом подтверждает современные публикации о нечастых изменениях ОАМ при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента.