Ранняя диагностика и тактика ведения детей с нарушениями липидного обмена

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — одна из основных причин летальности и потери трудоспособности среди взрослого населения. Речь идет, как правило, об атерогенных заболеваниях, которые в детском возрасте клинически не проявляются и могут быть выявлены только по лабораторным маркерам — например, повышению общего холестерина (ОХС). При этом у ребенка значительно возрастает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) в молодости и взрослом возрасте.

СКРИНИНГ ХОЛЕСТЕРИНА

ОХС сыворотки крови может быть повышен по разным причинам, которые можно разделить на две группы: первичные (генетически обусловленные) и вторичные (следствие другого заболевания). Диагностика этих заболеваний начинается с первичного определения уровня ОХС сыворотки крови, так называемого скрининга. Согласно приказу Минздрава России № 211н от 14 апреля 2025 года «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров…», детям из групп риска в 6 и в 10 лет необходимо проводить исследование уровня холестерина в крови экспресс-методом с использованием тест-полосок. Отнесение ребенка к группе риска производится на основании осмотра педиатра.

Кого направлять на экспресс-исследование общего холестерина?

В практической работе удобно опираться на контрольный перечень из 17 критериев, сгруппированных в блоки: семейная отягощенность, фенотипические (внешние) признаки гиперлипидемии, антропометрические показатели, артериальное давление (АД), хронические и метаболические заболевания, кардиологические состояния, факторы образа жизни, перенесенные кардиотоксические воздействия. При наличии хотя бы одного ключевого или двух дополнительных признаков показано определение ОХС с последующим расширенным исследованием липидного профиля. Такой подход легко интегрируется в электронную медицинскую карту и соответствует логике рутинного приема педиатра.

Основные (ключевые) признаки

1. Семья (наследственность):

• ранние ССЗ у родственников (мужчины младше 55 и женщины — 65 лет);

• гиперхолестеринемия у родителя: ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥4,1 ммоль/л или текущая гиполипидемическая терапия;

• подтвержденная семейная гиперхолестеринемия (СГХС) у родственников.

2. Фенотипические маркеры: сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы.

3. Антропометрия: ожирение — индекс массы тела (ИМТ) >+2 SDS как ключевой признак.

4. Артериальная гипертензия (АГ): систолическое АД (САД) и (или) диастолическое АД (ДАД) ≥95‑го перцентиля при трех визитах и более.

5. Хронические и (или) метаболические заболевания: сахарный диабет (СД) 1‑го и 2‑го типа (ключевой), хроническая болезнь почек (ХБП) со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <90 мл/мин/1,73 м² (≥3 месяцев) или альбуминурия (≥A2).

Дополнительные признаки

1. Кардиология: врожденные/приобретенные пороки сердца (МКБ‑10: Q20–Q28, I34–I38).

2. Образ жизни: активное/пассивное курение, низкая физическая активность, нерациональное питание (избыток насыщенных жиров, соли, сахаров).

3. Перенесенные состояния: онкологические заболевания с химио- и лучевой терапией (ХТ и ЛТ) до 18 лет, болезнь Кавасаки с коронарными осложнениями.

4. Избыточная масса тела (+1 или +2 SDS).

5. Системные васкулиты.

6. Длительная (более 3 месяцев) терапия глюкокортикостероидами. 

Экспресс-тестирование можно проводить как натощак, так и после еды. Если экспресс-показатель в пределах возрастной нормы, контроль планируют в установленный срок; при повышении или сомнительном результате переходят к лабораторному этапу — определению расширенного липидного профиля натощак, в том числе ОХС, ХС ЛПНП и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Это лабораторный минимум для понимания типа нарушения (изолированная гиперхолестеринемия или смешанная дислипидемия) и выбора тактики наблюдения. При патологических значениях ребенок нуждается в дальнейшем обследовании для выяснения причин, а при пограничных показателях — в оценке динамики, коррекции образа жизни и повторном исследовании. В детской популяции чаще встречаются вторичные дислипидемии. Важно целенаправленно искать и лечить заболевания, которые привели к нарушению липидного обмена, после чего повторять липидограмму.

С ЧЕГО НАЧАТЬ ПОИСК?

Питание, масса тела, физическая активность. Исключительно важно оценить рацион ребенка (избыток насыщенных жиров, соли, свободных сахаров) и уровень ежедневной активности. При ожирении следует начать диетотерапию и дать рекомендации по увеличению физической активности. В ответ на подобные немедикаментозные методы липиды часто нормализуются в течение 3–6 месяцев.

Углеводный обмен. Следует определить уровень глюкозы крови натощак, по показаниям — гликированный гемоглобин или выполнить пероральный глюкозотолерантный тест. Компенсация СД приводит к уменьшению атерогенных изменений и помогает уточнить вклад сопутствующей патологии.

Щитовидная железа. Необходимо определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4 свободный): гипотиреоз — одна из типичных и обратимых причин повышения ХС ЛПНП и ТГ у детей.

Почки. Креатинин с расчетом СКФ, общий анализ мочи с оценкой альбуминурии. ХБП (стадия ≥2 или A2‑альбуминурия) — веский аргумент в пользу вторичного генеза дислипидемии и повод к междисциплинарному ведению ребенка.

Лекарственные влияния. Ряд препаратов способен повышать уровень ОХС, ХС ЛПНП и ТГ у детей, что важно учитывать при длительном лечении и интерпретации липидограммы. Наиболее значимы: глюкокортикостероиды (системные и высокие ингаляционные дозы, эффект зависим от дозы и времени), ретиноиды (изотретиноин, ацитретин), ингибиторы кальциневрина (циклоспорин > такролимус) и ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), антипсихотики второго поколения (оланзапин, клозапин, рисперидон, кветиапин), противосудорожные (вальпроевая кислота, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин).

Метаболические сдвиги возможны при приеме ингибиторов протеазы (антиретровирусная терапия), тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств, комбинированных гормональных контрацептивов у подростков (вариабельно по составу), андрогенов и (или) анаболических стероидов, отдельных антидепрессантов (например, миртазапин).

Рекомендуется определить исходную липидограмму до начала потенциально атерогенной терапии с повтором через 6–12 недель от старта или изменения дозировок препаратов и далее — каждые 3–6 месяцев при длительном приеме и наличии факторов риска. Решение об отмене или замене принимается совместно со специалистом. При невозможности модификации терапии усиливают немедикаментозные меры и по показаниям назначают гиполипидемическое лечение.

ПЕРВИЧНЫ ЛИ НАРУШЕНИЯ?

Когда подумать о первичных нарушениях липидного обмена? СГХС — наиболее частая моногенная причина устойчивого повышения ХС ЛПНП у детей. Для СГХС характерны:

• изолированное и повторяемое повышение ХС ЛПНП при нормальном или умеренно измененном уровне ТГ;

• семейный анамнез, отягощенный по ранним ССЗ;

• фенотипические признаки (ксантомы, липоидная дуга роговицы).

В практической работе ориентируются на критерии Саймона — Брума для детского возраста. Диагноз считают определенным при высоких показателях ОХС (>6,7 ммоль/л у детей до 16 лет и >7,5 ммоль/л — старше 16 лет) или ХС ЛПНП (>4,0 ммоль/л у детей до 16 лет и >4,9 ммоль/л — старше 16 лет) в сочетании с сухожильными ксантомами у ребенка или родственников либо при выявлении патогенной мутации в соответствующих генах. Вероятный диагноз устанавливают при тех же уровнях липидов в сочетании с ранней ишемической болезнью сердца у родственников и (или) очень высоким холестерином у близких членов семьи.

ВОПРОСЫ МАРШРУТИЗАЦИИ

Маршрутизация детей с нарушениями липидного обмена в Москве осуществляется следующим образом. Приказом Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) № 322 от 31.03.2025 «Об организации оказания медицинской помощи детскому населению Москвы по профилю “детская кардиология” в Центре лечения кардиологических заболеваний» на базе ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» был создан детский кардиоцентр и утвержден перечень нозологий, включая стойкие нарушения липидного обмена, окончательная диагностика которых (а также диспансерное наблюдение за педиатрическими пациентами с данными патологиями) проводится в этом центре. Кроме того, изложен регламент взаимодействия с поликлиниками и стандарт диспансерного наблюдения детей с нарушениями липидного обмена. Запись и ведение документации происходят через ЕМИАС.

В данный центр направляются дети из медицинских организаций Москвы с подозрением на семейные формы нарушений липидного обмена, в том числе СГХС, или тяжелые вторичные дислипидемии, требующие консультации липидолога (СД, ХБП, тяжелая гипертриглицеридемия с риском панкреатита). При подтверждении диагноза ребенка ставят на учет, и дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляют врачи детского кардиоцентра. По мере необходимости проводят углубленное стационарное обследование, генетическое тестирование и консультации смежных специалистов. Врачи центра индивидуально подбирают гиполипидемическую терапию с использованием современных инновационных препаратов и методик (аферез), проведение которых возможно на базе ДГКБ им. З.А. Башляевой.

Определение уровня общего холестерина включено в профосмотры несовершеннолетних из групп риска в возрасте 6 и 10 лет. Разработан чек-лист для выявления таких детей. Один ключевой или два дополнительных признака из контрольного перечня — достаточное основание для экспресс-исследования ОХС и последующей липидограммы. Устойчиво высокий уровень ХС ЛПНП без убедительных вторичных причин требует исключения СГХС и направления ребенка в детский кардиоцентр, что обеспечивает преемственность и позволяет начать своевременное лечение, которое станет залогом долгой жизни высокого качества.