Реабилитация недоношенных: теперь до трех лет!

Ежегодно на нашей планете около 15 миллионов детей появляются на свет недоношенными, то есть рождаются до окончания 37-й недели беременности. Преждевременные роды стали глобальной проблемой в современном мире. По данным ВОЗ, они происходят в странах не только с низким, но и со средним и даже высоким уровнем доходов населения, поэтому методам восстановительного лечения таких детей уделяется особое внимание в педиатрическом сообществе.

По данным Blencowe и соавт., 2012; Cousens и соавт., 2011; Liu и соавт., 2012, каждый год в мире рождаются примерно 120 миллионов доношенных детей, причем около 5 миллионов из них — с низкой массой тела. 12,6 миллиона новорожденных появляются на свет на сроках 32-36,99 недель гестации. Прогноз развития у этих детей хороший: они достаточно быстро догоняют своих сверстников.

1,6 миллиона оказываются глубоко недоношенными (28-31,99 недель гестации), что впоследствии может привести к умеренной дезадаптации (проблемам поведения и обучения). Более 780 тысяч детей рождаются экстремально недоношенными — до 28-й недели беременности, с риском развития умеренной или тяжелой дезадаптации и инвалидизации в будущем.

ПОМОЩЬ НА ВЫСШЕМ УРОВНЕ

Раньше после двух основных этапов выхаживания, которые все глубоко недоношенные малыши проходят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделении патологии новорожденных, их передавали под наблюдение участковых врачей-педиатров и поликлиник, где возможности реабилитации таких деток ограничены. Поэтому 11 августа 2011 года в рамках модернизации московского здравоохранения вышел приказ № 724 о создании центров восстановительного лечения для детей от 0 до 3 лет, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. Приказ нацелен на повышение качества и доступности оказания медицинской помощи данной категории маленьких пациентов, в том числе на этапе их реабилитации до трехлетнего возраста. 

КАК УСТРОЕН ЦВЛ

Один из таких реабилитационных центров организован на базе крупной многопрофильной детской больницы г. Москвы «ГБУЗ ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», где оказывают консультативно-диагностическую, экстренную, плановую и высокотехнологичную помощь. С момента начала работы к ЦВЛ был прикреплен 2341 ребенок, в основном с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г (табл. 3).

Неонатальная служба больницы представлена комплексом, включающим в себя отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей и центр восстановительного лечения для детей до 3 лет, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

Подобная организация медпомощи новорожденным позволяет сохранять междисциплинарный подход и четкую преемственность не только между указанными отделениями, но и с другими подразделениями больницы (нейрохирургическим, кардиологическим, уроандрологическим, нефрологическим, неврологическим, офтальмологическим) при ведении детей данной группы.

Целесообразность создания подобных центров на базах крупных многопрофильных детских больниц — в возможности всестороннего обследования и лечения детей в профильных отделениях, ведь сопутствующая перинатальная, интранатальная и постнатальная патология у маленьких пациентов из данных групп весьма разнообразна (см. рис.).

СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ

Из приведенных данных следует, что в первые месяцы жизни в структуре всех нозологических форм преобладают заболевания крови и нарушения со стороны ЦНС, а на 3-м месте — офтальмологическая патология. Частота заболеваний органов дыхания и ЖКТ также была достаточно высокой. Интересно, что при правильном ведении и своевременном лечении ребенка к трехлетнему возрасту структура заболеваний существенно меняется.

Осмотр и мониторинг состояния здоровья детей проводились в соответствии с разработанной индивидуальной схемой ведения каждого пациента.

Комплексная реабилитационная терапия включает в себя общий массаж, массаж по методике Войта, физиотерапевтические процедуры, а кроме того, врачом определяется объем медикаментозного лечения.

По результатам обследования и осмотра выдаются конкретные рекомендации по дальнейшей тактике развития ребенка — как родителям, так и участковому педиатру. По истечении периода наблюдения проводилась динамическая оценка состояния здоровья каждого ребенка, которая представлена в таблице № 4.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

У 60 % пациентов, прошедших через ЦВЛ (табл. 4), отмечается положительная динамика. Состояние "без перемен" наблюдалось у 2 % детей, в том числе у впервые побывавших в Центре в декабре 2018 года (оценить результат восстановительного лечения у них можно будет после повторных посещений ЦВЛ в 2019 году), а также у малышей с ретинопатией, тяжелыми врожденными пороками, генетическими синдромами и тяжелым органическим поражением нервной системы. Выздоровели 18 % детей. Ухудшение отмечалось у 27 больных с ретинопатией недоношенных (18 из них приехали в Центр из других регионов), 14 — с дебютом эпилепсии и 6 — с гидроцефалией в связи с нарастанием вентрикуломегалии. Часть детей в последующем передали под наблюдение по месту жительства (в том числе в связи с переездом ребенка в другой регион).

Следует отметить, что у 351 (15 %) ребенка указанной группы исходами заболевания стали инвалидизирующие состояния:

• ДЦП — 172;
• БЛД — 67;
• гидроцефалия — 42;
• врожденные пороки — 17;
• патология зрения — 50;
• эндокринная патология — 3.

ПОЗИТИВНЫЙ ОПЫТ

Восьмилетний опыт работы ЦВЛ позволяет считать создание на базе крупных многопрофильных больниц центров восстановительного лечения детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, весьма актуальным и эффективным организационным решением в плане повышения качества оказания медпомощи недоношенным и снижения частоты младенческой смертности. Динамическое наблюдение и реабилитационно-коррекционное лечение таких детей до трехлетнего возраста на базе крупных многопрофильных стационаров позволяет снизить частоту прогрессирующих хронических заболеваний, в том числе инвалидизирующих состояний.

Необходимо и дальше налаживать преемственность между ЦВЛ и поликлиниками, чтобы и в более старших возрастных группах сохранить и укрепить столь же позитивную тенденцию в отношении исходов патологических состояний у детей с ОНМТ и ЭНМТ, берущих свое начало в периоде новорожденности.