Современные технологии мониторинга углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа

Оптимальный гликемический контроль остается сложной задачей для пациентов с сахарным диабетом (СД). Внедрение новых методов самоконтроля в клиническую практику — один из центральных элементов грамотного управления заболеванием. Поэтому технологии непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) стремительно завоевывают позиции в детской эндокринологической практике.

НЕИНФЕКЦИОННАЯ ЭПИДЕМИЯ 

В последние годы во всем мире, в том числе в нашей стране, отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости СД не только у взрослых, но и детей. Так, согласно данным Всемирной федерации диабета (IDF, 2022) 1,52 млн детей и подростков младше 20 лет страдают СД 1 типа. В России на 1 января 2022 года зарегистрировано 54809 детей с СД 1 типа, из них у 8841 заболевание выявлено впервые — ежегодный прирост заболеваемости составил 3 %. 

Основной метод лечения СД 1 типа — заместительная инсулинотерапия (ИТ) в режиме многократных инъекций или непрерывной подкожной инфузии инсулина. Цель ИТ заключается в поддержании концентрации глюкозы в пределах целевого диапазона, минимизации частоты гипо- и гипергликемии, которые могут приводить к развитию острых и хронических осложнений СД. Правильно корректировать дозу инсулина позволяют данные, полученные при самоконтроле гликемии. 

В многочисленных исследованиях доказано, что продолжительность и качество жизни пациентов с СД зависят от грамотного управления заболеванием. Какие же объективные признаки свидетельствуют о том, что компенсация СД достигнута и носит стабильный характер? Судят об этом по целевым показателям гликемии в различное время суток и гликированного гемоглобина (HbA1c), которые должны быть максимально приближены к нормальным значениям у здоровых людей (табл. 1). 

Для достижения более низкого уровня HbA1c при выборе целевых показателей гликемического контроля рекомендуется индивидуализированный подход. Необходимые условия успешного гликемического контроля: 

• исследование гликемии от 6 до 10 раз в сутки или проведение НМГ; 
• регулярная оценка данных самоконтроля и коррекция терапии; 
• измерения и  оценка HbA1c каждые 3 месяца. 

Однако показатель HbA1c нельзя считать универсальным критерием, так как он служит интегральным показателем, отражающим компенсацию СД в ретроспективе, ограничен в оценке краткосрочных результатов и ежедневных колебаний глюкозы, не дает информации об острых осложнениях (тяжелая гипогликемия или диабетический кетоацидоз). Эксперты международного общества СД у детей и подростков (ISPAD) в 2022 году опубликовали современные требования к целевым значениям гликемии, показателям НМГ и гликированного гемоглобина у детей с СД 1 типа (рис.). 

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 

Оптимальный гликемический контроль, безусловно, остается сложной задачей для пациентов с СД. Наиболее распространенный способ определения гликемии — экспресс-анализ образцов крови, обычно из пальца, при помощи тест-полоски и глюкометра. Хотя современные глюкометры очень точны и требуют небольшого количества крови, постоянный контроль гликемии представляет стрессовую процедуру для детей и их родителей из-за боли и дискомфорта, связанных с травмой пальцев рук. Родители вынуждены каждый раз принимать решение о необходимости причинить ребенку боль при проведении самоконтроля гликемии перед едой, после еды, во время и после физической нагрузки, в ночное время. Кроме того, частота проведения самоконтроля увеличивается при интеркуррентных заболеваниях. 

Необходимо отметить, что проводимый самоконтроль гликемии, даже при частом исследовании, имеет несколько ограничений — забор крови производится в определенные часы, полученные данные выявляют только фрагменты реальных колебаний глюкозы, поэтому эпизоды бессимптомной гипогликемии, а также гипергликемии можно не заметить и не учесть при принятии решений по коррекции инсулинотерапии. 

К счастью, в жизнь пациентов с СД внедряются новые технологии, позволяющие определять концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости с помощью непрерывного мониторирования. В нашей стране исследование глюкозы методом НМГ в педиатрии регламентировано клиническими рекомендациями «СД 1 типа у детей» (2022) и обновленным «Стандартом медицинской помощи детям при СД 1 типа (диагностика и лечение)» (2021). 

В современной диабетологии применяются два типа систем:

• система, в которой результаты измерений уровня глюкозы автоматически отправляются на  приемное устройство в  режиме реального времени (real-time, CGM); 
• система, в которой пациенты считывают информацию с датчика, непрерывно отслеживающего и  сохраняющего данные об  уровне глюкозы за  последние несколько часов с  возможностью просмотра сохраненных ранее значений (мониторирование глюкозы с периодическим сканированием ее уровня — intermittent-scanning-CGM, iscCGM). Это флэш-мониторинг глюкозы (FGM) — новая технология, позволяющая снизить нагрузку, связанную с необходимостью определения уровня гликемии за  счет простого отображения информации о глюкозе. При этом датчик системы, который носят на  плече, сканируется портативным считывателем или смартфоном, в отличие от традиционного капиллярного определения гликемии при помощи глюкометра. 

Согласно инструкции датчик устройства предназначен для измерения концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости больных СД. Родители или опекуны такого пациента должны либо самостоятельно проводить у ребенка измерения с помощью системы НМГ и интерпретировать полученные результаты, либо оказывать ему помощь и в том, и другом. Система разработана как альтернатива самоконтролю гликемии при помощи глюкометра. Однако в некоторых ситуациях для проверки показаний датчика системы НМГ следует использовать глюкометр и тест-полоску: во время быстрых изменений концентрации глюкозы, например при гипогликемических состояниях, когда уровень глюкозы стремительно снижается, показания датчика системы НМГ могут оказаться выше, чем текущее значение гликемии. И наоборот — когда концентрация глюкозы быстро повышается, показания датчика системы НМГ могут оказаться ниже истинных значений гликемии. Именно поэтому при использовании флэш-мониторинга глюкозы пациентами с СД 1 типа рекомендуется проводить измерение ее уровня в крови глюкометром не менее 2 раз в сутки для оценки точности данных. В процессе НМГ в распоряжении врача и пациента оказывается много данных. Крайне важны их правильная оценка и интерпретация, для чего используют данные амбулаторного гликемического профиля и стандартизирование показателей НМГ — время в целевом диапазоне, время выше и ниже целевого диапазона. Важно понимать, что Flash-мониторинг— не только возможность контролировать показатели гликемии, но и способ управлять СД. Для этого используют стандартизированный подход—оценку амбулаторного гликемического профиля, суточные профили глюкозы, разные виды отчетов. Все это помогает правильно интерпретировать изменения концентрации глюкозы, облегчает принятие клинических решений, осуществляя осознанное управление диабетом. 

Для создания отчета, который позволяет провести анализ и принять решение, необходимы данные как минимум за 14, а максимум — за 28 дней. При выборе более длительного периода потенциальные профили будут размытыми. Повторяющиеся временные пропуски в одни и те же часы уменьшают информативность данных и качество их анализа. Объем данных считается достаточным для принятия клинических решений, если продолжительность использования датчика превышает 70 % времени анализа. При этом не должно быть длительных периодов без сканирования, редкие измерения значительно ухудшают качество интерпретации данных. 

АНАЛИЗ ДАННЫХ 

Недопустимо использование НМГ лишь в роли «бескровного» глюкометра, необходимо правильно интерпретировать результаты, полученные с помощью таких измерений, то есть необходима не только визуализация показателей глюкозы, но и тщательный анализ всех данных. Согласно российским и международным рекомендациям, показатель времени в целевом диапазоне (time in range, TIR) коррелирует с риском развития микрососудистых осложнений и важен для оценки гликемического контроля, а также может применяться для коррекции терапии. 

Выбор целевого диапазона должен учитывать индивидуальные характеристики пациента, его образ жизни, занятия спортом и склонность к гипогликемическим состояниям. Рекомендованные международным консенсусом границы стандартных значений глюкозы по времени в целевом диапазоне для пациентов с СД 1 типа находятся в пределах 3,9–10,0 ммоль/л. 

Также выделены показатели времени нахождения выше (time above range, TAR) с двумя уровнями значений гликемии (более 10,0 и 13,9 ммоль/л) и ниже целевого диапазона (time below range, TBR, ниже 3,9 и 3,0 ммоль/л). 

Экспертная группа, представившая рекомендации по амбулаторному гипогликемическому профилю, предписывает ранжировать гипогликемию по четырем критериям — частоте (количеству) событий, продолжительности (в минутах), минимальному значению глюкозы и периодичности (количеству событий во временном интервале). В таблице 3 представлена оценка степени тяжести гипогликемии на основании данных амбулаторного гликемического профиля. 

Данные амбулаторного гликемического профиля позволяют детально анализировать гипогликемические явления. Рекомендации по лечению должны быть скорректированы на основе этой информации. При концентрации глюкозы 3,9– 3,0 ммоль/л в течение более 60 минут требуется коррекция образа жизни и терапии. При периодическом уменьшении концентрации глюкозы ниже 3,0 ммоль/л необходима срочная коррекция терапии независимо от продолжительности гипогликемии. 

Для оценки эффективности лечения СД и прогнозирования риска осложнений используют такой показатель, как вариабельность уровня глюкозы в крови. Этот критерий показывает, насколько изменяется гликемия в течение дня и изо дня в день. Именно этот показатель используется при оценке эффективности новых препаратов инсулина. Согласно действующим рекомендациям расчетным показателем, характеризующим уровень вариабельности, считают коэффициент вариации (coefficient of variation, CV). CV выше 36 % говорит о высокой вариабельность гликемии, ниже 36 % — о низкой. 

Таким образом, стандартизированный анализ всех показателей НМГ позволяет интерпретировать все полученные данные для принятия клинических решений. Как известно, повышение мотивации к  постоянному эффективному самоконтролю — одна из важнейших задач врача при работе с детьми и родителями. Однако, помимо рекомендаций постоянного мониторирования глюкозы, очень важно правильно анализировать полученные результаты. Поскольку использование устройств НМГ продолжает быстро расширяться, эффективное внедрение этого метода в клиническую практику является одним из центральных элементов обеспечения оптимального ухода за детьми и подростками с СД 1 типа. 

Внедрение технологий НМГ выводит на новый уровень управление диабетом, в том числе у детей и подростков. Эта задача пока недостаточно реализована как среди пациентов, так и врачей и требует организации дополнительного обучения