Викторианское наследие

Гемофилия — наследственное заболевание, встречающееся преимущественно у представителей мужского пола, при котором с материнской Х-хромосомой передается дефицит или функциональная неполноценность факторов VIII (FVIII) или IX (FIX), что ведет к частым длительным кровотечениям и гемартрозам. Заболевание, вызванное дефицитом FVIII, называется гемофилией А, в вызванное дефицитом FIX — гемофилией В.

ТЫСЯЧЕЛЕТНЯЯ ИСТОРИЯ 

Гемофилия известна человечеству более 2 тысяч лет. Первые сведения об этом заболевании содержатся в  Талмуде, еврейской священной книге, где описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Разрозненные сообщения о представителях мужского пола, которые страдали кровоточивостью на протяжении всей жизни, встречаются в медицинских трактатах Средневековья и эпохи Возрождения. 

Впервые гемофилия как самостоятельное заболевание была описана американским врачом Джоном Конрадом Отто в 1803 году как врожденная патология, сопровождающаяся кровотечениями, которая поражает только мужчин и передается здоровыми женщинами. 

Есть у  гемофилии и  другие названия, такие как викторианская, или царская болезнь. Они возникли неслучайно: самой знаменитой носительницей рокового гена считается британская королева Виктория. Скорее всего, она была первой его обладательницей в своем роду, так как в  семьях ее родителей заболевание не было зафиксировано. У королевы Виктории гемофилией страдал сын Леопольд, а две ее дочери стали носительницами соответствующего гена и передали его своим потомкам. Те же в свою очередь разнесли гемофилию по другим правящим домам Европы. Последняя российская императрица Александра Федоровна, будучи внучкой Виктории, унаследовала злосчастный ген (через свою мать Алису) и передала его их единственному с Николаем II сыну — царевичу Алексею. 

Подозревая, что у дочерей Николая II могут родиться сыновья с гемофилией, европейские монархи не спешили сватать за своих отпрысков русских царевен, какими  бы красавицами они ни  были. Точно так  же в  свое время и родители Николая II не были в восторге от  намерения сына жениться на Алисе Гессенской, которую домашние звали Аликс, подозревая, что внучка королевы Виктории могла родить наследника с гемофилией, как и ее бабушка. 

При дворах европейских монархов всем было прекрасно известно, что младший сын королевы Виктории Леопольд из-за своего недуга с детства был прикован к инвалидной коляске и погиб во цвете лет в Каннах от кровоизлияния в мозг после падения с лестницы. 

Из опасения родить больного гемофилией мальчика старшая сестра Аликс Елизавета Федоровна жила со своим мужем, великим князем Сергеем Александровичем, в платоническом браке. Однако именно на их свадьбе 16-летний Николай, будущий император всероссийский, увидел 12-летнюю Алису Гессенскую и записал в дневнике: «Она будет моей женой». 

Александр III никогда бы не дал согласие на этот брак, если бы его дни не были сочтены стремительно прогрессировавшей почечной недостаточностью и не шантаж наследника, отказывавшегося взойти на трон, не обвенчавшись с ненаглядной Аликс. 

Это было фатальной ошибкой: не родись в царской семье ребенок с гемофилией, не появился бы скомпрометировавший царя с царицей Григорий Распутин, которому измученные тревогой родители готовы были отдать что угодно за способность «заговаривать» кровь царевичу после травм. Да  и  российский самодержец мог бы уделять больше времени управлению страной, не переживая о здоровье сына. И как знать, возможно, Российскую империю не смело бы цунами революции. Вот так гемофилия перекроила политическую карту мира и прервала трехсотлетнюю династию Романовых. А всего через сто лет рождение наследника с подобным диагнозом уже не было бы проблемой: благодаря современной факторной и нефакторной терапии такие дети могут вести практически обычный образ жизни. 

УРОКИ ИСТОРИИ 

Как уже было сказано выше, королева Виктория оказалась первой носительницей гена гемофилии в своей Ганноверской династии. То ли в соответствующем участке одной из Х-хромосом британской правительницы произошла мутация, то ли эта венценосная пуританка была незаконнорожденным ребенком, нам с вами теперь остается только гадать. Зато ученым не составило труда проследить за тем, как наследовалась болезнь: Виктория передала злополучный ген двум из своих пяти дочерей. 

Помимо второй дочери Виктории — той самой принцессы Алисы (1843–1878), в замужестве Великой герцогини Гессенской и Прирейнской, матери Александры Федоровны, гемофилию своим потомкам передала и младшая дочь злосчастной королевы — Беатриса (1857– 1944), в  замужестве принцесса Баттенбергская. От дочери принцессы Беатрисы — Виктории-Евгении, королевы Испанской (1887–1969), гемофилию унаследовали ее сыновья — принцы Альфонсо (1907–1938) и Гонсало (1914–1934) 

У сестры Александры Федоровны, тети цесаревича Ирэны (1866–1953), в замужестве принцессы Прусской, гемофилией страдали двое сыновей — принцы Вальдемар (1889–1945) и Генрих (1900–1904), что послужило причиной смерти последнего в возрасте четырех лет. 

Но почему же, обычно спрашивают пациенты, ни одна из женщин не заболела гемофилией — ни сама Виктория, ни ее дочки с внучками? Да просто этот недуг программируется дефектной Х-хромосомой, а у представительниц прекрасного пола таких хромосом, как известно, две: парный ген, расположенный на второй Х-хромосоме, работает за двоих, спасая положение. Шансы мамы передать дочерям злополучную хромосому — 50 на 50, и больные сыновья рождаются у ее носительниц с такой же вероятностью. 

В  этом опять-таки можно убедиться на примере королевы Виктории: ее старший сын, будущий король Эдуард VII, появился на свет здоровым, а у младшего, Леопольда, обнаружилась гемофилия. Глубоко религиозная Виктория считала заболевание сына карой небесной —сказано же в Библии: «В муках будешь рождать детей своих!» А королеве в процессе именно этих родов впервые сделали обезболивание хлороформом, применив передовую по тем временам методику. Вот только болезнь сына никак не могла оказаться наказанием за наркоз: ведь он был применен через 9 месяцев после зачатия, в момент которого, собственно, и произошла передача дефектной Х-хромосомы от мамы к будущему малышу. У мужчин она только одна — материнская, а от отца в пару к ней переходит Y-хромосома. 

Все мы прекрасно знаем, что хромосомы носят названия соответствующих букв не просто так, а потому что напоминают их своей формой. Если присмотреться к ним повнимательнее, можно заметить, что У — это тот же Х, но только без нижней палочки справа. Вот на этой-то утраченной палочке и должен был располагаться антигемофильный ген, который мог бы подстраховать мальчика на случай, если в соответствующем участке маминой Х-хромосомы обнаружится мутация. Но подстраховочной палочки в мужском геноме нет, поэтому мальчики с дефектной Х-хромосомой заболевают в 100 % случаев. 

А  вот девочки надежно защищены от гемофилии Х-хромосомой-дублером. Ведь с этим недугом им не выжить — во время первой же менструации без соответствующей помощи из тела вся кровь вытечет. Чтобы гемофилия обнаружилась у дочки, ее папа должен страдать этим недугом, а мама — быть носительницей дефектного гена, но такие браки нечасты в силу относительной редкости этого заболевания. Зато от больного отца к сыну гемофилия не передается: мальчик получает здоровую Y-хромосому, а дефектный ген находится на Х-хромосоме, которую может унаследовать только дочь, она-то и будет скрытой носительницей этого недуга. Когда подросла старшая дочка Романовых Ольга, родители попытались устроить ее брак с румынским принцем, но его мать не захотела даже слышать о такой невестке: «Моим внукам только гемофилии не хватало!» 

ТРИ В ОДНОЙ 

Строго говоря, ген гемофилии—не один, их три, и столько же существует разновидностей этого заболевания. Обозначают их буквами А и В плюс болезнь Виллебранда (раньше ее рассматривали как гемофилию С). Гемофилия А встречается примерно у  12–16 мальчиков на 100 тысяч. Гемофилия В, которой страдал царевич Алексей, обнаруживается лишь у одного ребенка на то же количество человек. А случаи болезни Виллебранда, обусловленной дефицитом одноименного фактора, фиксируются в популяции с частотой 0,5–1 %. 

При разных типах гемофилии в крови отсутствуют разные факторы свертывания (VIII, IX или XI), но результат их нехватки всегда один и тот же — глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы и под надкостницу с возможными переломами. Пострадать могут и крупные опорные суставы, в которых развивается артроз, угрожающий инвалидностью. 

Большую опасность представляют обильные и длительные кровотечения после случайного прикусывания языка или губы, удаления зубов, порезов. А хуже всего, что кровоточивость в  момент травмы или операции при гемофилии бывает совсем небольшой, но  через несколько часов, когда уже может показаться, что опасность миновала, ни с того ни с сего возникает обильное кровотечение, которое чрезвычайно трудно остановить. 

Кстати, именно по такому вот отдаленному кровотечению Романовы узнали о болезни новорожденного сына: после перевязки пуповины никаких осложнений не было и все решили, что ребенок здоров, но когда ее подсохший остаток отпал, пупочная ранка начала так сильно кровоточить, что возникли опасения за жизнь царевича. 

ТРАГЕДИЯ ЛЕОПОЛЬДА 

Невероятно, но факт: королева Виктория страшно стыдилась своего сына Леопольда из-за его болезни. В семье он рос изгоем: мать не  навещала мальчика месяцами, а когда летом все отправлялись на отдых в загородное поместье Балморал, Леопольда оставляли в Букингемском дворце с няньками. Лишь со временем непреклонная мамаша потеплела к больному сыну: не имея возможности участвовать в детских играх, он жадно читал книги и  стал таким большим интеллектуалом, что в государственных делах мать была без него как без рук. 

А сейчас мальчики с таким диагнозом вполне могут вести почти такой  же образ жизни, как и здоровые школьники,— лишь с минимальными ограничениями и предосторожностями. Это раньше диагноз «гемофилия» был равносилен приговору, а в наши дни заболевание научились держать под контролем, вводя в  организм пациента недостающие антигемофильные факторы или (при наличии у  пациента ингибиторов фактора VIII [FVIII] либо тяжелой формы гемофилии А без ингибиторов FVIII) биспецифичные гуманизированные моноклональные антитела на основе иммуноглобулина G4 (IgG4), то есть эмицизумаб. 

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ 

Самое главное—создать вокруг больного условия, исключающие травмы. До 90 % всех геморрагических проявлений гемофилии — это кровоизлияния в крупные суставы рук и  ног. Чтобы уберечься от ушибов, на одежду нашивают налокотники и наколенники из кожи или другого прочного материала, подложив под них слой ваты. А можно купить специальные приспособления для защиты суставов вроде тех, что используют при катании на роликах. От ребенка с таким диагнозом нужно убрать все острые и  режущие предметы, приучать его к спокойным (желательно настольным) играм. 

Играть в  футбол и  хоккей или ходить в спортзал больному нельзя—велика опасность непредвиденной травмы. При гемофилии противопоказаны все игровые и контактные виды спорта, но полезно плавание. В  воде нагрузка на  суставы минимальна, а их разработка после кровоизлияния идет быстрее и  безболезненнее. 

Если страдающий гемофилией все же ушибся или поранился, не стоит ждать, когда появятся признаки кровотечения. Без специального лечения оно обязательно возникнет, но не сразу, а через 1–2 часа, иногда и более. Этого времени достаточно, чтобы успеть ввести внутривенно необходимые препараты с кровоостанавливающим действием. Особенно важно сделать это при ушибах головы, чтобы предупредить внутричерепное кровоизлияние, а оно может случиться даже от подзатыльника или удара книжкой по макушке! 

Кровоизлияния в крупные суставы рук и  ног ведут к  развитию гемартрозов с  нарушением функции опорнодвигательного аппарата. Чтобы не пришлось пересаживаться в инвалидную коляску, больному нужно быстро оказать помощь—ввести антигемофильные факторы и  удалить излившуюся в  сустав кровь. А затем на фоне продолжающейся заместительной терапии специалисты по ЛФК и массажу проводят разработку пораженного сустава, стараясь вернуть прежний объем движений. 

При кровоизлиянии в суставы возникает сильная боль. Прием анальгетиков, аспирина и других препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, способствует снижению свертывающих свойств крови и может усилить кровотечение. Вот почему из обезболивающих в таких случаях предпочтительнее парацетамол. Наилучший способ избавить больного от страданий— как можно скорее ввести в вену недостающий фактор свертывания крови, чтобы побыстрее остановить кровотечение. 

Удаление зуба для пациента с гемофилией—серьезнейшая операция, которая может закончиться опасным для жизни кровотечением. Чтобы дольше сохранить зубы здоровыми (а у страдающих гемофилией они вследствие хронических кровопотерь разрушаются быстрее), нужно строго соблюдать гигиенические правила ухода за полостью рта и не реже двух раз в год посещать стоматолога. Весной и глубокой осенью целесообразно в течение месяца принимать морскую капусту и препараты кальция. 

Если все же необходимо удалить зуб или он вот-вот выпадет сам, необходимо обратиться в специализированное учреждение и позаботиться о том, чтобы больному провели соответствующую подготовку антигемофильными препаратами. 

Частые кровоизлияния приводят к потере белка, железа, макро- и  микроэлементов. Все это нужно восполнять с  помощью рационального питания и витаминно-минеральных комплексов. Страдающий гемофилией обязательно должен получать белковые продукты — мясо, рыбу, творог, яйца, бобовые, а также фрукты и овощи, орехи. А вот пищу, в состав которой входит уксус, необходимо исключить. Это маринады, консервы, майонез. Они оказывают аналогичное ацетилсалициловой кислоте действие — разжижают кровь, увеличивая угрозу кровотечений.