Взгляд детского онколога на новообразования молочных желез

Молочная железа (МЖ) — это орган, этапы развития которого в норме обусловлены физиологическими изменениями организма. Формирование МЖ начинается с третьего-пятого месяца внутриутробного развития и практически завершается к окончанию пубертата (14–16 годам).

Поводом для обращения к детскому онкологу нередко становятся состояния, связанные с физиологическим гормональным дисбалансом в разные периоды жизни ребенка: увеличение (нагрубание) МЖ у новорожденных в связи с половым кризом происходит на третьи-десятые сутки жизни с последующим возвращением к исходным размерам через две-три недели. Порой МЖ может оставаться увеличенной до трех-шести, а в отдельных случаях — до восьми-десяти месяцев. Развитие МЖ стартует с началом полового созревания (8–10 лет) и заканчивается в среднем через 4 года.

Чаще всего к детскому онкологу обращаются по поводу новообразований МЖ, которые обнаруживают при самостоятельной пальпации или ультразвуковом исследовании (УЗИ), выполняемом при наличии жалоб на болезненность МЖ, выделений из сосков (рис. 1).

Среди новообразований МЖ у детей и подростков лидирует фиброаденома (ФА), крайне редко встречаются ЗНО (рабдомиосаркома, злокачественая филлоидная опухоль, внутрипротоковая карцинома).

Фиброаденома (ФА) — это доброкачественная опухоль из фиброзной и железистой ткани, которая чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте МЖ. Ключевую роль в этиологии ФА отводят влиянию половых стероидных гормонов и гиперэстрогенной стимуляции. Чаще всего ФА представляет собой одиночное плотно-эластичное и безболезненное образование от 1,5–3 см, как правило, безболезненное или умеренно болезненное во второй фазе менструального цикла. Девочки обнаруживают ФА самостоятельно при пальпации МЖ.

Множественные ФА могут быть ассоциированы с синдромами Каудена (Cowden) и Маффуччи (Maffucci). К основным методам диагностики отнсятся УЗИ и цитологическое или гистологическое исследования. Для стандартизации терминологии и описания результатов УЗИ МЖ и других методов маммографии используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System — Система отчетности и сбора данных о визуализации МЖ). У детей и подростков рентгеновская маммография (РМГ) менее информативна, чем эхография. Кроме того, использование РМГ в этой возрастной группе нежелательно по соображениям лучевой безопасности. Описание УЗИ МЖ включает информацию о форме обнаруженного новообразования (овальная, округлая или дольчатая) и его внутренней структуре (однородная с низкой интенсивностью или с неоднородной эхогенностью).

Пункция ФА проводится, как правило, под контролем ультразвуковой визуализации. Цитологическая картина данной опухоли характеризуется обильным клеточным составом (структуры из клеток кубического эпителия, фибробласты, миоэпителиальные клетки, фиброциты). Пациенткам с ФА размером более 2 см с тенденцией к росту, сопровождающемуся дискомфортом, удаляют новообразование хирургическим путем.

Листовидная (филлоидная) опухоль МЖ у детей и подростков встречается редко и отличается быстрым ростом. Это плотное новообразование с четкими контурами, состоящее из эпителиальных и стромальных элементов, в большинстве случаев представлено доброкачественной формой с минимальным риском малигнизации. Опухоль не всегда бывает крупной: в наших наблюдениях ее размер у девочек составлял 3 см и больше. Гистологически может напоминать ФА, но для листовидной опухоли типичны:

• выраженная гиперклеточность стромы;

• заметный внутриканальцевый рост;

• характерная листовидная структура;

• бугристые контуры, иногда с мелкими кистозными включениями, выявляемые при УЗИ.

Точная предоперационная оценка и цитологический или гистологический диагноз позволяют провести адекватное хирургическое лечение (секторальную резекцию).

Согласно классификации, филлоидные опухоли делятся на доброкачественные, пограничные и злокачественные. Злокачественная филлоидная опухоль в детской популяции встречается крайне редко, отличается большим размером (более 5 см) и быстрым ростом. Очень важно перед операцией получить гистологическое или цитологическое заключение и иссекать это новообразование с запасом 1 см, чтобы снизить частоту рецидива.

Внутрипротоковая папиллома (ВП). Главный диагностический симптом ВП — выделения из соска (как правило, янтарные, иногда прозрачные или кровянистые). Папиллому можно классифицировать как центральную или периферическую, если она расположена вблизи соска или в периферических тканях МЖ соответственно. Диагноз ставится на основании осмотра, жалоб, данных УЗИ и цитологического исследования выделений. Для точной диагностики показано хирургическое лечение, поскольку не всегда можно исключить внутрипротоковую карциному.

Редкие злокачественные опухоли МЖ у детей и подростков до 18 лет представлены рабдомиосаркомой, лимфомой, фибросаркомой. Их частота составляет менее 1 % опухолей у детей.

ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Актуальность генетического тестирования пациенток с новообразованиями МЖ обусловлена тем, что в ряде случаев фиброаденомы бывают проявлением наследственных опухолевых синдромов (рис. 2).

Хотя рак МЖ (РМЖ) у молодых пациенток встречается крайне редко, в 50 % случаев он связан с мутациями в онкоассоциированных генах (BRCA1, BRCA2, TP53 и т.д.), а значит, применение молекулярно-генетических исследований способствует ранней диагностике ЗНО.

Показания к генетическому тестированию:

• ранний возраст манифестации;

• множественные фиброаденомы;

• билатеральное поражение МЖ;

• отягощенный семейный анамнез (РМЖ у близких родственников);

• фенотипические особенности (характерные, например, для синдрома Коудена — доброкачественные опухоли внутренних органов, множественные гамартомы и кисты желудочно-кишечного тракта, органов репродуктивной системы).

При этом золотым стандартом тестирования является секвенирование нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) с панелями онкоассоциированных генов, а также исследование мутационного спектра опухоли.

Таким образом, возможность обнаружения патологических изменений в молочной железе у детей и подростков требует проведения профилактических осмотров для своевременного выявления патологии, определения плана обследования и наблюдения, а также для выбора правильного вида лечения.