О современных методах лечения психогенной эректильной дисфункции (ЭД) рассказывает Мария Георгиевна Киселева, доктор психологических наук, заведующая кафедрой педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, директор Института психолого-социальной работы.

— С чего начинается ваша работа с пациентом, страдающим ЭД?

— У меня есть два варианта ее начала. Первый — это когда уролог направляет ко мне на консультацию как к медицинскому психологу мужчину с уже исключенным или, напротив, установленным диагнозом органической эректильной дисфункции (ОЭД), поскольку коллега подозревает, что в этом случае имеется также психогенная история. Со вторым вариантом я сталкиваюсь гораздо чаще. Например, ко мне обращается мужчина с размытыми проблемами в отношениях с противоположным полом: сложно познакомиться, а если вдруг получилось — невозможно удержать отношения. И лишь постепенно в ходе наших бесед всплывает деликатная проблема ЭД, о которой пациент долго не решается рассказать в ходе наших встреч. В таком случае уже я направляю мужчину к урологу, чтобы исключить органическую патологию.

При этом важно понимать, что практически во всех случаях, даже при подтвержденной органической причине ЭД, сама органическая эректильная дисфункция неизбежно приводит и к нелегкому душевному испытанию для мужчины. Ведь затронута важная сфера его психики. Сексуальность — это существенная часть идентичности мужчины, его восприятия себя либо обаятельным, сильным, мужественным, способным сделать женщину счастливой, либо никчемным и слабым. Поэтому, повторю, если причина дисфункции изначально не психологическая, то вторичным слоем психогенный компонент прослеживается всегда. Сталкиваясь с проблемой ЭД, мужчина начинает испытывать комплексы, избегать половых отношений. И очень часто, надеясь, что расстройство как-то пройдет само собой, надолго затягивает обращение к урологу,а тем более к психологу или психотерапевту. А если и обратится, то из-за деликатности и завуалированности проблемы крайне редко сразу заявит о ней и попросит начать лечение.

— Но почему? Ведь сегодня с темы секса снято табу, существовавшее веками?

— Все верно, но, стоит только этой интимной теме коснуться лично каждого из нас, вдруг оказывается, что она еще как табуирована! И что здесь масса секретов, недосказанности, поводов для стеснения, да и попросту неумения и неготовности говорить о проблеме с врачом. Поэтому задачи медицинского психолога на первом этапе — разговорить человека, освободить его от скованности, внушить надежду, что в результате психотерапии его мужское здоровье получится восстановить. Причем при работе с такими пациентами мы обычно решаем сразу две тесно переплетенные проблемы. Первая — это ЭД, а вторая — коррекция взаимоотношений с женщинами.

Причиной психогенной ЭД (ПЭД) во многих случаях оказывается негативный психологический опыт общения — например, с супругой, другой близкой женщиной или той, с которой мужчина хотел бы стать близок. Данные психологической науки говорят о том, что нельзя выделить сексуальную функцию как изолированную сферу жизни человека. Она тесно вплетена и во многие другие психические процессы. Вспомним, что секс начинается задолго до самого полового акта. Как заговорить с женщиной, как с ней общаться, как пригласить выпить вместе чашечку кофе или куда-то еще — это и коммуникация, и уже секс одновременно. И если у мужчины с таким общением не ладится настолько серьезно, что однажды это приведет к ПЭД, то медицинский психолог должен помочь выстроить такие коммуникации, иначе вылечить ЭД не получится.

Но есть и другой вариант развития событий. У мужчины с первыми же сбоями эректильной функции отношения с близкой ему женщиной или той, с которой он хотел бы наладить контакт, окрашиваются тревогой, навязчивым страхом, что «опять не получится». Тогда мужчина начинает обвинять себя в том, что он во всем ведет себя неправильно, что из-за этого его негативно воспринимают, и так далее. В результате серьезно страдают не только сексуальные отношения, но и межполовые коммуникации, а нередко и контакты с друзьями и коллегами, поскольку мужчине с ЭД не хватает уверенности в себе в самых разных сферах его деятельности. И все эти поврежденные коммуникации психологу тоже приходится чинить вместе с ПЭД.

Кстати, нередко ко мне приходят мужчины, у которых нет явной ЭД, но есть неудовлетворенность сексуальной жизнью, и проблемы таких пациентов — это также направление работы медицинского психолога.

— Отличается ли подход к психотерапии пациентов со смешанной и чисто психогенной дисфункцией?

— Безусловно! Если речь идет о чисто психогенной истории, моя работа сложнее. Ведь в таком случае в основе ЭД лежит какое-то событие либо убеждение, которое становится блокатором, не позволяющим мужчине насладиться половым актом. Очень важно найти этот момент, погрузиться в неприятное прошлое вместе с пациентом, пережить и переработать негативные эмоции и мысли, выстроив новое, адаптивное, отношение к произошедшему. Мы не можем изменить прошлое, но можем попробовать воспринимать его по-другому. По сути, мы перепрошиваем память, смягчая боль прошлых потерь, давая человеку надежду на успешное будущее.

При смешанной же ЭД мы знаем причину болезни — органическое расстройство, которое может вылечить врач. Если не сработает фармакотерапия, будут применены хирургические методы, а психогенная составляющая в данном случае вторична. Больной это тоже понимает, и у него есть надежда, что мужское здоровье вернется к нему. Основное лечение в таких случаях проводит уролог, а медицинский психолог только сопровождает лечебный процесс, его работа в данном случае проще, а результата можно добиться быстрее. Однако труд медицинского психолога при смешанной ЭД нисколько не меньше по своей значимости. Большой клинический опыт доказывает, что при лечении такого пациента мультидисциплинарной бригадой борьба с ЭД становится более эффективной.

— Типичный портрет вашего пациента в последнее время как-то меняется?

— Да, меняется, и очень заметно. Еще в 2010‑х ко мне чаще всего обращались мужчины 40–50 лет, у которых начиналось хотя и преждевременное, но в принципе естественное возрастное снижение половой функции. И на это часто наслаивались проблемы с постоянной партнершей. Например, близость с ней уже не возбуждала мужчину, хотелось чего-то новенького. Все это вместе и приводило к дисфункции. Сегодня же я вижу, что проблема ПЭД быстро молодеет. На прием приходят пациенты тридцати и даже двадцати лет. Считается, что в этом возрасте сфера половых отношений в жизни мужчины наиболее привлекательна, а у кого-то и вовсе может доминировать. А тут мы наблюдаем полное фиаско, что выглядит странно и неестественно.

Мой типичный пациент сегодня — мужчина молодого или среднего возраста, с высшим образованием, неженатый, уже достаточно обеспеченный, успешный на своей работе, которого можно назвать карьеристом, ведущий здоровый образ жизни. То есть это социально и в медицинском плане (за исключением ПЭД) вполне благополучный человек. В то же время такие люди обычно обладают нарциссическим и перфекционистским складом личности. Нарциссизм — это свойство характера, заключающееся в чрезмерной концентрации на своих успехах, большой уязвимости к любой критике, в проблемах с самооценкой. Такие люди хотят во всем соответствовать высоким стандартам, быть повсюду успешными, отлично выглядеть, нравиться окружающим, доминировать в социальных группах. Но эти стандарты часто слишком высоки, что может сыграть злую шутку.

И вот как это происходит в половой сфере. Мужчина находит для себя стандарт супермена и суперлюбовника в порнографических роликах. Долгое время такие фильмы вполне заменяют ему секс и никаких проблем с эрекцией не возникает. И вот однажды он встречает женщину, неотразимую и самую лучшую (для нарциссов характерен поиск всего наилучшего), с которой у него завязываются отношения. Она отвечает взаимностью, наступает время половой близости. И вдруг все идет не так! У мужчины ничего не получается, он не может соответствовать стандартам, в которые загнал себя. Рассогласование желаемого и реального может оказаться настолько серьезным, что развивается ПЭД. Или еще более простая ситуация. Даже небольшая критика со стороны женщины может оказать серьезное негативное влияние на психику мужчины нарциссического склада и надолго отбить у него охоту заниматься сексом.

Стоит отметить, что чрезмерное увлечение просмотром порнографического контента способно весьма негативно сказаться на сексуальной сфере в реальной жизни. Мужчина привыкает получать быстрое удовольствие, не тратит силы на ухаживание за партнершей, не боится отказа и критики. Он привыкает получать быстрый дофамин и уже не готов вкладываться в отношения с реальной женщиной. Слишком хлопотно! И вроде бы эректильная функция не нарушена, но реальных сексуальных отношений нет.

Иногда же мужчина пресыщается порнографическим контентом. Он все уже видел, его ничем не удивить, и это одна из причин асексуальности, то есть отсутствия или низкого уровня полового влечения. Традиционно считалось, что это не болезнь, не отклонение и не проблема, если человеку так комфортно. Это одна из вариаций нормы, которая встречается примерно у 1 % людей на планете. Но в последние десятилетия число таких людей растет, что негативно отражается на демографии.

— Используете ли вы какие-то опросники для постановки диагноза ПЭД?

— Да, используем, чаще всего это самый простой и доступный МИЭФ‑5 (Международный индекс эректильной функции) — стандартизированная анкета из пяти вопросов, позволяющая оценить состояние эректильной функции за последние четыре недели. Такие анкеты обычно применяем для скрининговых исследований, чтобы понять, все ли в порядке с этой функцией у наших пациентов как с показателем их общего качества жизни. Мне лично в практике ведения больного вполне хватает информации, почерпнутой из бесед с ним и, конечно же, из результатов обследования урологом для выявления органических причин дисфункции.

— В чем состоит наибольшая сложность при постановке диагноза ПЭД?

— Для мужчины с ЭД часто бывает очень непросто создать доверительную атмосферу, чтобы он понял, что не вызовет насмешку и презрение. Лишь когда эта атмосфера установится и мужчина поверит, что его проблема решаема, потому что накоплен большой и успешный опыт лечения ПЭД, что есть специалисты, обладающие этим опытом, я начинаю работать с пациентом. Но это еще не значит, что я добралась до сути его нарушенных мыслей и убеждений, ставших причиной ПЭД, и начала распутывать этот клубок.

Вот один из клинических случаев. Ко мне обратился на вид вполне приличный молодой человек по поводу того, что он боится своих агрессивных импульсов, точнее говоря, навязчивых желаний причинить вред женщинам. Сеанс за сеансом он, как говорится, ходил вокруг да около, а я пыталась найти причины его агрессивных установок. Выясняла, кто мог обидеть его, был ли какой-то негативный опыт, и так далее. В конце концов оказалось, что причина — в ЭД, которая породила чувство собственной неполноценности и страх, что женщины его презирают и осмеивают.

Проблема копилась не один год, шла из негативного детского опыта, оказалась глубоко зарыта и укоренена в его внутреннем мире. Мы вытащили на поверхность этот травматический опыт, обнажили все сложные чувства и мысли о нем, создали пространство, в котором пациент наконец смог открыто выразить свою злобу, горечь, печаль, отчаяние и другие мучительные эмоции. Стало не так больно, и появилась возможность выстроить здоровое отношение к себе, своему телу и желаниям. Работа с этим пациентом длилась почти год. Он больше не собирается никому причинять вреда и недавно написал мне, что у него появилась подруга, они планируют создать семью.

Особенно трудно добраться до ключевой проблемы ПЭД (без чего невозможно уточнить диагноз) бывает при негативном опыте, полученном очень давно — например, при каком-то унижении в детстве. К сожалению, наш травматический детский опыт нередко вытесняется в подсознательную сферу, подвергается амнезии. Оказать помощь таким пациентам, начиная с постановки диагноза, бывает достаточно сложно.

— Часто ли у пациентов с ПЭД выявляются коморбидные нервно-психические нарушения?

— Да, нередко. Чаще всего это эмоциональное выгорание у перфекционистов и трудоголиков, а также посттравматическое стрессовое расстройство, субклиническая депрессия, высокий уровень тревожности.

— Можете ли вы назначать психотропные препараты для лечения этих нарушений?

— Нет, если пациенту с ПЭД поставлен и психиатрический диагноз, мы добавляем в нашу мультидисциплинарную команду еще и такого специалиста. Что же касается меня, то я лечу больного словом не только как медицинский психолог, но и как психоаналитический психотерапевт. Так называется направление, основанное на идеях психоанализа. Цель — исследовать глубинные причины трудностей, помочь пациенту понять, как бессознательные мысли, чувства и опыт из прошлого влияют на его настоящую жизнь, отношения и выбор.

Один из важных элементов психоаналитический психотерапии — это эмпатия. Психотерапевт демонстрирует понимание чувств, мыслей и установок пациента, сопереживает ему, сохраняя при этом объективность. Эмпатия подразумевает способность занимать позицию другого, разделять его внутренний опыт, но не отождествляться с ним. Слово и эмпатия — вот главные инструменты моей работы.

— Какую разновидность ПЭД (дебютную, психотравматическую, селективную) диагностируете чаще всего?

— Чаще всего мне встречается психотравматическая ПЭД, при которой негативный психологический опыт человека зрелого возраста, будь то единичное травмирующее событие или длительное воздействие стресса, нарушает способность достигать и поддерживать эрекцию. Это могут быть конфликты в семье или на работе, тяжелая болезнь или смерть близкого человека, негативный сексуальный опыт и т.д. При психотравматической ПЭД особенно важно быстро поставить диагноз и начать психотерапию. Чем раньше это будет сделано, тем лучше результат.

Дебютную ПЭД я бы сравнила с отдаленным эхом детской или юношеской психологической травмы. Тут может быть множество всяких историй помимо самой известной ситуации — сексуального насилия над ребенком. Например, психологические травмы от «кастрирующего» взрослого, в том числе родителя, который постоянно унижал достоинство мальчика, обвиняя его в трусости и малодушии. Или слишком раннее включение в сексуальную жизнь, когда мальчик подглядел за родителями, занимающимися сексом, или случайно зашел на порносайт. Увидев в возрасте примерно до 8–10 лет половой акт, ребенок воспринимает его как агрессию мужчины по отношению к женщине, и это может оставить тяжелый след в психике мальчика.

Что же касается селективной ПЭД, то своих пациентов с таким расстройством я бы разделила на две группы. Прежде всего это ситуация потери интереса к жене как к постоянной партнерше, хотя близость с новой женщиной оказывается вполне успешной. Но селективная ПЭД может развиться и у мужчины с вполне приемлемыми сексуальными отношениями с женой, который вдруг встречает «потрясающую» женщину, начинает обожествлять ее, вовлекается в бурный роман. Но в сексе такая заряженность может сыграть злую шутку. Эрекция не случится от слишком бурных чувств по отношению к новой партнерше.

В моей практике психотерапия селективной дисфункции чаще оказывается сравнительно менее сложной, чем при других типах ПЭД. Ведь причина ПЭД при этом лежит на поверхности, клубок распутывать не надо. В таких случаях важно провести семейную психотерапию, пригласить к участию в сеансах супругу или другую постоянную партнершу. Иногда достаточно применить определенные тактики психосексуального консультирования, использовать релаксационные методики, чтобы достаточно быстро вылечить селективную ПЭД.

— Какая разновидность ПЭД наиболее трудна для диагностики и лечения?

— Тут важна не разновидность ПЭД, а психологические особенности пациента. Мне сложно работать, когда мужчина с любым типом ПЭД отвергает помощь психотерапевта. Часто это пациент с нарциссическим типом личности, которому трудно признавать свои проблемы и не хочется в них разбираться. Такие мужчины стремятся к быстрым решениям, а когда понимают, что все сложнее, чем им кажется, впадают в раздражение, проявляют агрессию и уходят из терапии. Кстати, это вообще самые сложные пациенты в работе по любому направлению в психологии.

— Самые известные способы психотерапии ПЭД — психосексуальное консультирование, психотерапия обоих партнеров, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Применяете для каждого вида дисфункции свой метод или действуете как-то иначе?

— Мой выбор определяется прежде всего глубиной проблемы и особенностями пациента. Иногда достаточно нескольких сеансов консультирования, а в других случаях нужен длительный курс с комбинацией нескольких методик психотерапии. Хотя семейная психотерапия хорошо помогает при селективной ПЭД, я нередко применяю ее и при психотравматической дисфункции. КПТ — это первая линия в работе с иррациональными убеждениями типа «у меня уже никогда не получится», «я больше не мужчина», «если я не супергерой из порнофильма, то я никто». Но эта методика может быть полезна и при других вариантах ПЭД.

Также обучаю пациентов методам снижения тревоги, технологиям подготовки к сексуальному контакту, когда можно использовать дыхательные техники, приемы переключения внимания — с тем чтобы сфокусироваться на процессе половой близости, насладиться моментом и отключить все эмоции, которые могут помешать.

— Пациенты приезжают к вам на прием или вы чаще работаете онлайн?

— Предпочитаю личный прием, особенно на первых сеансах. Все-таки полноценный визуальный контакт незаменим при общении, так можно лучше увидеть и прочувствовать тревогу и другие эмоции пациента. Но после установления доверительных отношений можно продолжить работу и в удаленном режиме. Сеанс длится 50 минут, встречаемся с больным 1–2 раза в неделю. В среднем курс длится около двух месяцев.

Если ПЭД вызвало острое психотравмирующее событие, травма неглубокая и я успеваю быстро начать сеансы после того, как пациент ее получил, бывает достаточно 5–8 занятий. Но если это застарелое и тяжелое расстройство, мужчина долго не идет на контакт и необходима также коррекция межличностных отношений, то мы можем заниматься и до двух лет.

— В медицинских СМИ пишут, что ПЭД — это сложное, трудноизлечимое заболевание, поэтому даже опытному психологу не удается помочь всем…

— Да, это так, но подобные случаи в моей практике достаточно редки. Сегодня мы представляем, о каком типе пациента здесь идет речь. Это мужчины, которые стремятся получить от ЭД так называемую вторичную выгоду. Они лечатся только формально, для виду, чтобы в конце концов обвинить в неудаче врачей. На самом же деле такой мужчина вовсе не стремится избавиться от болезни, потому что прячется за нее, оправдывая ею свои жизненные неудачи, причем не только в половых и межличностных отношениях. Преодолеть такое сопротивление лечению иногда бывает невозможно.

— Обращаются ли к вам пациенты с другими урологическими заболеваниями кроме ПЭД?

— Самый частый после ПЭД урологический больной на моем приеме — пациент с метастатическим раком простаты. Эта проблематика тоже относится к зоне ответственности медицинского психолога, который помогает в адаптации к болезни, принятии решения о начале лечения, а потом и в процессе реабилитации. Причем здесь я работаю не только с канцерофобией, но и со страхом лишиться после хирургической операции сексуальных функций. Особую трудность представляют больные, которые боятся потерять свою сексуальность больше, нежели жизнь, и потому соглашаются только на лекарственное лечение, но не на операцию. В таких случаях мне очень важно пригласить на наши сеансы родственников пациента, прежде всего его супругу. С ее помощью быстрее удается убедить мужчину в необходимости операции.

— Вы заведуете кафедрой педагогики и медицинской психологии Сеченовского университета. Если выпускник вашей кафедры решит специализироваться в лечении ПЭД, будет ему нужна дополнительная подготовка и сертификация или он сможет сразу приступить к работе?

— Формально никакой подготовки не требуется. Но мы рекомендуем такому выпускнику, особенно на первом этапе его работы, не пожалеть времени и сил и повысить свою квалификацию не только в психотерапии сексуальной сферы, но и в области органических заболеваний мочеполовой системы. Также мы предоставляем этому молодому специалисту возможность начать работать под наблюдением наставника.

Сегодня на наших выпускников большой спрос и в крупных больницах, где могут действовать целые отделения медицинской психологии (как, например, в Московском многопрофильном научно-клиническом центре им. С.П. Боткина), и в некоторых поликлиниках, где сегодня также ведут прием мои коллеги.

Из года в год мне очень приятно узнавать, что большинство наших выпускников остались работать в государственных учреждениях. Обычно через 2–3 года они начинают совмещать такую практику с работой в коммерческих клиниках, но из государственной медицины не уходят. Ведь она дает отличную возможность повысить квалификацию, заниматься наукой, быть включенным в профессиональное медицинское сообщество.

— Кафедра педагогики и медицинской психологии располагается в уютном особняке на улице Достоевского в центре Москвы. В этом здании 11 ноября 1821 года и родился Федор Михайлович. Думается, он был не только писатель, но и замечательный психолог. В вашей практике его опыт тоже полезен?

— Мы с коллегами гордимся тем, что трудимся в этом историческом здании! И хотя Достоевский — прежде всего великий писатель, я считаю его также одним из родоначальников отечественной школы психологии. Точнее, психологии русской души, которую отличают глубокая рефлексия, проработка внутренних мотивов, широта мировосприятия, нравственный максимализм, общительность и гостеприимство. И все это нашло отражение в его произведениях.

Вспомним, как поразительно точно описана в романе «Преступление и наказание» суть деструктивного нарциссизма на примере Родиона Раскольникова, который ощущает себя одновременно «тварью дрожащей» и сверхчеловеком. Чтобы компенсировать собственную несостоятельность, он готов проверить свои силы и пойти на преступление. А сколько замечательных описаний и психологических анализов нарушений межполового поведения со стороны мужчин и женщин мы находим в произведениях Федора Михайловича! С позиции науки XXI века нам понятно, что такие нарушения чреваты в том числе и развитием ПЭД. Вот почему, разбирая реальные клинические случаи, мы нередко обращаемся к образам героев Достоевского.

                                                                                                                                                                      Александр Рылов, к.м.н.