«Я столько читал о вреде алкоголя! Решил навсегда бросить… читать», — шутил один из самых знаменитых русских писателей XX века Сергей Довлатов в легендарной повести «Заповедник». А вот насколько опасно употребление алкоголя при сахарном диабете? Оказывается, ответ на этот вопрос не столь однозначен, как нам представлялось на протяжении долгих лет.

ДВОЙНОЙ УДАР

На первый взгляд, о чем и говорить? Врачи всегда выступают за почти полное исключение алкоголя из рациона диабетиков, и причин тому немало.

Во-первых — избыточная калорийность спиртных напитков. Во-вторых — риск гипогликемии. В‑третьих — быстрое развитие или усугубление поздних осложнений.

Например, если сахарный диабет (СД) диагностирован у 8 % населения США, то чрезмерное употребление алкоголя вызывает проблемы со здоровьем у более чем 50 % взрослых жителей. При сочетании первого со вторым последствия могут быть непредсказуемыми, нанося так называемый двойной удар по организму. Ведь оба состояния обусловливают аналогичные патологические эффекты, в частности негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему, дисфункцию печени и почек, а также поражение сетчатки и неврологические нарушения.

ЗАПРЕТ НА СВЕТ

Но как можно обойтись без желанных возлияний? «Вино — это солнечный свет, это воздух, это кровь. Вино — это музыка, живопись, поэзия, танец», — писал выдающийся китайский романист наших дней Мо Янь в бестселлере «Страна вина». Чем же тогда подкрепить императивное докторское «нет» в отношении употребления даров Диониса? Может быть, напомнить нарушающему сухой закон пациенту строки Сергея Есенина?

Друг мой, друг мой,
Я очень и очень болен.
Сам не знаю, откуда взялась эта боль.
То ли ветер свистит
Над пустым и безлюдным полем,
То ль, как рощу в сентябрь,
Осыпает мозги алкоголь.

Диагноз СД накладывает на пациента ряд ограничений, в том числе в количестве пропускаемых стаканчиков. Почему так? Этанол влияет на метаболизм глюкозы несколькими путями, подавляя как глюконеогенез, так и гликогенолиз. Его употребление может спровоцировать гипогликемию, особенно в случаях истощения запасов гликогена или приема препаратов сульфонилмочевины. А вместе с хорошей закуской может привести к более высокому уровню гликемии у пациентов с диабетом. Но искус велик! Вот как ярко напоминает об этом блистательный Игорь Северянин в стихотворении «Икра и водка»:

Как бывало ни озябнешь,
Как бывало ни устанешь,
Как бывало ни встоскуешь —
Лишь в столовую войдешь:
На графин кристальной водки,
На икру в фарфоре взглянешь, —
Сразу весь повеселеешь,
Потеплеешь, отдохнешь!..

Но, помимо негативного воздействия на липидный обмен, гемостатический баланс и артериальное давление (АД), алкоголь может улучшить чувствительность к инсулину. В этом заключается причина более низкой частоты диабета при умеренном употреблении спиртного, однако чрезмерная тяга не только вызывает потерю метаболического контроля, но и сводит на нет благоприятное воздействие этанола на сердечно-сосудистую систему.

ВСЕ ДЕЛО В ДОЗЕ

Вот мы и подошли к самому главному вопросу: сколько? Давайте вспомним знаменитую притчу о посаженной Ноем и политой кровью овцы, льва, обезьяны и свиньи виноградной лозе. Когда из созревшего винограда изготовили вино, Ной отведал его, выпил еще, затем добавил и, бывший исходно кротким, как овечка, превратился в разъяренного льва, потом в кривляющуюся обезьяну и наконец рухнул, как свинья, в грязь.

«Принеси пива! Я вспотел, и мне нужно возместить потерю жидкости», — требует барон Пампа в научно-фантастической повести Аркадия и Бориса Стругацких «Трудно быть богом». «Барон возмещал потерю жидкости в течение получаса и слегка осоловел». Нелишним будет напомнить разговор двух героев романа Э.М. Ремарка «Три товарища»: «"Господин Локамп! — величественно произнесла фрау Залевски. — Не заходите слишком далеко! Умеренность во всем, как говаривал покойный Залевски". Я знал, что покойный Залевски, несмотря на этот девиз, однажды напился так, что умер».

Неумеренное употребление алкоголя увеличивает риск нарушений углеводного обмена у мужчин. У женщин же ассоциации более сложные (с женщинами вообще все непросто): снижение риска при низком или умеренном и возрастание — при избыточном потреблении. Кроме того, на эти риски оказывают воздействие частота употребления алкоголя, генетическая предрасположенность, курение, питание и гормональный статус. Определяющим фактором в большинстве случаев бывают объем этанола и типы напитков.

Френсис Скотт Фицджеральд говорил: «Сначала ты пьешь спиртное, потом спиртное пьет спиртное, а затем спиртное пьет тебя». Регулярное употребление небольших доз алкоголя (менее одной порции алкоголя в день для женщин и 1–2 — для мужчин) ассоциировано с более низким риском смертности от всех причин, ИБС, СД 2 типа, сердечной недостаточности и инсульта. Напротив, чрезмерное употребление спиртного (более четырех порций в день) коррелирует с повышенным риском смерти и сердечно-сосудистых заболеваний, уступая по негативным последствиям лишь курению и ожирению, и является причиной обратимой артериальной гипертензии, неишемической дилатационной кардиомиопатии, фибрилляции предсердий и инсульта.

«Скажи, зачем так много цинандали у вас мужчины пьют? Их не пойму вовек», — не без оснований вопрошал дагестанский поэт Расул Гамзатов. Мужчин в возрасте от 15 до 59 лет злоупотребление алкоголем может приводить к преждевременной смерти. Не могли похвастаться долголетием любители неумеренных возлияний — такие мастера слова, как Эдгар По, Джек Лондон, Эрих Мария Ремарк, Джон Стейнбек.

УРОК ФИЗИОЛОГИИ

«Суха теория, мой друг, а древо жизни вечно зеленеет», — заметил Мефистофель в философской драме И.В. Гете «Фауст». Вкусим теперь и мы немножко скучной патофизиологии. На хроническое употребление алкоголя могут оказывать влияние уровни грелина и лептина. Они определяют пищевое поведение, обладая аналогичным механизмом возбуждения аппетита, и рассматриваются как возможные регуляторы метаболизма глюкозы и инсулина. Резистентность к лептину у пьющих возрастает. При этом алкоголь препятствует свертыванию крови у имеющих склонность к гиперкоагуляции пациентов с СД — уровни Д‑димера ниже у регулярно выпивающих и выше у трезвенников.

СД 2 типа характеризуется периферической инсулинорезистентностью и гипоэргическим системным воспалением. Алкоголь может воздействовать на ключевые ферменты, участвующие в синтезе медиаторов воспаления, — 18-гидроксиэйкозапентаеновую кислоту, резольвины серий D и E, 17- и 14-гидроксидокозагексаеновую кислоту и марезин‑1.

Интервенционные исследования подтверждают причинно-следственную связь употребления алкоголя и возникновения АГ. Представление о том, что потребление алкоголя в малых дозах снижает АД, становится все более несостоятельным. Этиология алкоголь-ассоциированной гипертонии многофакторная. Этанол индуцирует вазоконстрикцию посредством 20-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты, запускающей каскад патологических реакций. Они приводят к деполяризации гладкомышечных клеток, повышению внутриклеточного содержания кальция. Высокая распространенность употребления алкоголя и гипертонии требует тщательного подхода к каждому пациенту с повышенным АД, а ранняя профилактика обещает снизить риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Существует взаимосвязь между конкретными видами алкогольных напитков и заболеваемостью СД 2 типа. Как писал Осип Мандельштам, «Я пью, но еще не придумал — из двух выбираю одно: веселое асти-спуманте иль папского замка вино». По сравнению с абсолютной трезвостью умеренное винопитие ассоциируется со значительным снижением риска СД 2 типа, тогда как потребление пива или крепких спиртных напитков приводит к небольшому его снижению. Максимальное уменьшение риска наблюдается при употреблении 20–30 г вина или пива или 7–15 г крепких спиртных напитков в день (на 20, 9 и 5 % соответственно). При выборе вина рекомендуется обратить внимание на количество сахара в нем: в сухих винах его 3–5 %, в полусладком — до 8 %, другие виды содержат от 10 %. Диабетикам стоит выбирать напиток с невысокой концентрацией сахара.

Острое потребление этанола приводит к увеличению инсулинорезистентности. Экспериментальные исследования показали, что однократное введение этанола повышает ее дозозависимо, а вот хроническое может улучшить чувствительность к инсулину, что объясняет ряд положительных эффектов на кардиоваскулярные риски в эпидемиологических наблюдениях (снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний).

НИЗКИЙ САХАР

Алкоголь — один из факторов риска гипогликемии. Он подавляет глюконеогенез, снижает уровень гормона роста и нивелирует ощущение гипогликемии, вероятность развития которой можно минимизировать путем одновременного приема пищи, а также уменьшением дозы инсулина. Алкоголь и гипогликемия независимо влияют на когнитивные функции, их эффекты суммируются. Для больных инсулинозависимым СД употребление алкоголя может иметь пагубные последствия, риск гипогликемии у них возрастает. Виль Липатов в пронзительной повести «Серая мышь» с потрясающей точностью описал это состояние. «Семен Баландин ничего не слышал и не видел. Что-то бормоча и пошевеливая пальцами беспомощно висящих вдоль тела рук, он смотрел в пол бессмысленными глазами, опухнув лицом, потел так сильно, что брови казались лохматыми от влаги. Он несколько раз бессмысленно мотнул головой, сделал знакомые, обирающиеся движения пальцами по бортам грязного пиджака, затем как бы взорвался — сел на табуретке прямо, глаза заблистали, мускулы налились оставшимися в теле силами, прямая спина напряглась, и заносчиво задрался маленький, безвольный подбородок. И захрипел перехваченным горлом, полууснул, ушел в полузабытье, в полуобморок…»

Об алкогольной гипогликемии у страдающего сахарным диабетом Нино Валенти повествует в романе «Крестный отец» Марио Пьюзо: «Нино принял стакан и опрокинул его себе в глотку. Потом внезапно задохнулся, хватая воздух ртом, лицо его посинело. Тело судорожно изогнулось, как у рыбы, вытащенной из воды, шея налилась кровью, глаза выкатились из орбит. Через минуту он сполз вниз на подушку и закрыл глаза».

Крайне опасна отсроченная гипогликемия, ее причина — в пролонгированном воздействии алкоголя на печень. Во избежание ее развития рекомендуется более частое измерение уровня гликемии перед сном, но до того ли человеку, принявшему «на грудь» избыток спиртного? Как вариант профилактики такого грозного осложнения — перекусить на ночь. И не наоборот, как у Пушкина в «Евгении Онегине»: «Еще бокалов жажда просит залить горячий жир котлет…» Спутать проявления алкогольной интоксикации, гипогликемии или обычной усталости легко, последствия же могут быть фатальными.

При СД 1 типа уровень гликированного гемоглобина, частота тяжелой гипогликемии и диабетического кетоацидоза ниже у трезвенников, чем у пьющих. Выявлена и положительная корреляционная связь между потреблением алкоголя в больших дозах с плохим гликемическим контролем и высокой вариабельностью гликемии в период употребления этанола. При этом на сегодняшний день не предоставлено доказательств того, что употребление умеренного объема алкоголя, с едой или без, достоверно влияет на какой- либо параметр гликемического контроля пациентов с СД 2 типа.

Приверженность к самоконтролю гликемии ухудшается по мере увеличения объема употребления алкоголя начиная с минимальных доз. Каких именно? Помните малоопрятную героиню из фильма Георгия Данелия «Осенний марафон»? «Бузыкин, хочешь рюмашку? А я люблю. Когда работаю. Допинг», — вот с таких малостей и начинается деградация личности, утрата социальных навыков и комплаентности.

Учитывая доказательства того, что умеренное потребление алкоголя может иметь положительное влияние на сердечно-сосудистую систему у пациентов с СД, возникает дилемма между такими потенциальными преимуществами и риском плохого самоконтроля. У регулярно выпивающих отмечается более высокая частота корректировки дозы, чем у трезвенников (96 и 4 % соответственно), у них же гораздо чаще регистрируется неэффективность лечения (90 и 10 % соответственно). Таким образом, врачу необходимо целенаправленно выявлять употребляющих этанол, а пациенту — полностью прекратить его прием для корректировки дозы пероральных сахароснижающих препаратов, если они неэффективны.

ТРАГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Последствия неумеренного пития спиртных напитков трагичны. Одно из осложнений чрезмерного потребления алкоголя — хронический панкреатит, ведущий к развитию сахарного диабета (в классификации эта нозологическая форма называется мудрено — «Другие специфические типы СД: заболевания экзокринной части поджелудочной железы — панкреатит»). Вот что рассказывает актер Михаил Боярский: «Злоупотребление алкоголем и невозможность следить за питанием во время гастролей привели меня к панкреатиту. Лет 25 тому назад на даче, вкусно поев шашлыков и запив это дело большим количеством спиртного, я проснулся утром с ощущением боли в области поджелудочной железы. Думал — отравление. Поэтому решил погасить все пивом. Не получилось. Водка тоже не пошла. Стало еще хуже. Ночью не уснуть. Тошнота постоянная. Боли все сильней… На следующий день попробовал выпить — опять не идет. Вызвали скорую. А потом я почти потерял память. Пролежал в реанимации 10 дней. Это был острый панкреатит, самый сильный приступ. Мне запретили есть то, что можно нормальным людям, и сказали не пить хотя бы два года. Я дотерпел с трудом. Когда вышел срок, крепко выпил. Как раз на Новый год. Последствий не почувствовал. Поехал на гастроли. И снова так прихватило! Меня прямо с концерта — в реанимацию. И так в течение 5–7 лет. Судя по всему, начался панкреонекроз, это привело к сахарному диабету. Теперь колюсь инсулином. Знаю, что надеяться практически не на что. Никто не побеждал эту болезнь».

Потребление алкоголя в больших количествах приводит к одноименной нейропатии, усугубляя диабетическую. Риск развития диабетической ангиопатии нижних конечностей также очень высок, кроме того, наблюдается зависимость между дозой алкоголя и этим осложнением СД.

По сравнению с любителями вина, мужчины, употребляющие крепкие спиртные напитки, имеют более высокий риск нефропатии. У женщин не выявляется различий в риске нефропатии при употреблении различных напитков, а вот у любителей крепкого алкоголя регистрируется повышенная вероятность ретинопатии. Как ни странно, длительно воздерживающиеся от возлияний граждане имеют более высокий риск нефропатии и тяжелой ретинопатии по сравнению с употребляющими спиртное умеренно. Это, конечно, не означает, что врачи должны советовать непьющим начинать прикладываться к бутылке для снижения риска СД.

Алкоголь содержит много калорий, которые мало кто считает. Американский актер Том Хэнкс признавался в том, что не следил за своим питанием и перебарщивал с алкоголем, позволив себе набрать пару десятков лишних килограммов, что привело к СД. Из-за неспособности похудеть мастеру киновоплощений приходится сражаться с этой болезнью всю жизнь.

Половину последнего десятилетия жизни основоположник литературного символизма Поль Верлен провел в больницах — проявили себя после многолетних возлияний диабет и алкогольный цирроз печени.

Много лет злоупотреблявший алкоголем лауреат Нобелевской премии по литературе Эрнест Хемингуэй заработал СД и цирроз печени, а обусловленная этим тяжелая депрессия привела его к самоубийству. Сын румынского диктатора Николае Чаушеску Нику, исходно подававший большие надежды в политике, ушел в мир иной из-за осложнений, вызванных теми же недугами. Алкоголь одерживает победу и над центральной нервной системой, неуклонно приводя к развитию энцефалопатии. Порою пускавшийся во все тяжкие поэт Ф.Н. Сваровский писал: «Эти годы прошли, и где же теперь та воля к неумеренному употреблению алкоголя? Внутренности болят, и мозг практически обесточен, глаза скользят по предметам, как в раковине обмылки, но, разглядывая в супермаркете все эти прекрасные штофы и полные сладкого сна бутылки, я как бы смотрю внутрь себя самого».

Обладающий незаурядной эрудицией автор поэмы «Москва — Петушки» Венедикт Ерофеев также сложил оружие перед зеленым змием, усугубившем и без того тяжелую болезнь. А вот вступивший в неравное сражение с сахарным диабетом актер Александр Семчев, известный по рекламе пива «Толстяк» («Ты где был? Пиво пил!») сумел одолеть его: «У меня дибет второго типа, он нажран. Не приведи Господь никому диабета и его последствий». Диета, физические нагрузки, и болезнь отступила. Не сразу, но в несколько этапов обладающий неимоверной силой воли актер избавился от 90 килограммов. Это привело и к компенсации углеводного обмена.

НА СЫТЫЙ ЖЕЛУДОК

Уж если возникла необходимость выпить пациенту с диабетом, то лучше это делать только на сытый желудок. Как шутил Эдуард Аркадьевич Асадов в стихотворении «Твердое слово»,

Сегодня решил я красиво жить —
Светло, широко и по-русски:
Итак, я отныне бросаю пить,
Вот именно: твердо бросаю пить!
Бросаю пить… без закуски!

Так с закуской можно и позволить себе лишнего? Нет! Так сколько, сколько же можно выпивать при диабете? Очень условные рекомендации ограничивают пациента примерно десятью бокалами вина или 7–8 стаканами пива в неделю. Причем с перерывами в день-два. И с условием не копить «разрешенное» до «пятницы-тяпницы », ведь это может привести к развитию как острых осложнений диабета, так и тяжелой алкогольной интоксикации.

Сочетание препаратов, используемых для лечения СД, с алкоголем не ведет ни к чему хорошему. Метформин вкупе с большим количеством спиртных напитков может вызвать лактатацидоз, препараты сульфонилмочевины — тяжелую гипогликемию. Агонисты глюкагоноподобного пептида‑1, с одной стороны, способны спровоцировать острый панкреатит, а с другой — снижают потребление алкоголя у больных СД 2 типа и могут применяться в качестве потенциальных средств лечения пациентов с аддиктивными расстройствами, включая алкогольную зависимость. Не стоит забывать перед застольем и о корректировке доз вводимого инсулина.

И самое важное — следовать мудрости великих, например персидского философа и поэта Омара Хайяма, часто заливавшего за воротник, но при этом предупреждавшего:

Пей с достойным, который тебя не глупей,
Или пей с луноликой любимой своей.
Никому не рассказывай, сколько ты выпил.
Пей с умом. Пей с разбором. Умеренно пей.

Крайности сходятся 

В начале XIX века немецкие врачи обратили внимание на любопытный факт: из всех проживавших в Германии сословий сахарным диабетом болели главным образом представители купечества, предававшиеся пьянству и обжорству в клубах табачного дыма. Алкоголь, проникающий в β-клетки поджелудочной железы, поначалу повышает выработку инсулина. При этом уровень сахара в крови падает, она становится «голодной», то есть вызывает появление аппетита даже на полный желудок. Повторные возлияния спиртного и неумеренная еда со временем истощают функцию β-клеток со всеми вытекающими отсюда последствиями. 

Функции инсулярного аппарата поджелудочной железы нарушены у 13% людей, неравнодушных к спиртному. СД на фоне алкогольной зависимости хуже поддается лечению и приводит к развитию многочисленных осложнений, о которых говорилось выше. 

К сожалению, СД угрожает не только горьким пьяницам. Исследователи отобрали убежденных трезвенников, дали им выпить по 150 г водки, а в качестве закуски – сироп на глюкозе и затем каждые полчаса в течение дня измеряли уровень сахара в крови. Результаты исследования не на шутку встревожили авторов эксперимента: у совершенно здоровых людей без вредных привычек после однократного приема алкоголя уровень глюкозы в крови оставался повышенным на протяжении суток, как если бы они страдали резистентностью к инсулину. 

Человек, хотя бы немного разбирающийся в спиртных напитках, никогда станет смешивать шампанское с водкой. Но мало кто знает, что алкоголь и курение столь же несовместимы. В эксперименте после нескольких сигарет уровень глюкозы в крови здоровых добровольцев повышался в среднем на 25%. Никотин стимулирует выработку контринсулярных гормонов, расщепление запасов гликогена в печени и повышение уровня глюкозы в крови до такой степени, что она нередко пробивает почечный порог и начинает выделяться с мочой.