Аллергические бронхолегочные микозы (АБЛМ) у детей встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Лечение их представляет собой сложную задачу, а прогноз весьма проблематичен. Помимо наиболее частого возбудителя Aspergillus вызывать АБЛМ могут самые разные грибы. Предлагаем вашему вниманию уникальный клинический пример, на котором демонстрируются трудности диагностики и лечения ребенка с аллергическим бронхолегочным микозом, вызванным редким видом мицелиальных грибов Paecylomyces lilacinus.

ФАКТОРЫ РИСКА

Усугубляют течение легочных микозов функциональные, иммунные, эндокринные и врожденные анатомические нарушения. Особое значение имеют ятрогенные факторы — частое, продолжительное и порой неоправданное применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков и иммунодепрессантов, угнетающих защитные системы организма.

Эндемические пневмомикозы с аэрогенным заражением и очагами в США, Канаде и Латинской Америке обусловлены облигатно патогенными для человека грибами (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз).

Оппортунистические (вторичные) микозы вызываются условно-патогенными грибами. Патологический процесс при этом носит характер вторичного и развивается на фоне гиперчувствительности, иммунодефицита или анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба.

ПРОБЛЕМА В ЦИФРАХ

В последнее десятилетие острой медико-социальной проблемой, особенно в развитых странах, стали возрастающая инвалидизация, частые и тяжелые органные поражения при вторичных пневмомикозах.

В отличие от бактерий грибы редко ведут себя как инвазивные патогены у здоровых людей, но могут индуцировать астматические реакции у страдающих аллергией с развитием заболевания не только по аллергическому, но и по инфекционно-аллергическому типу.

Аллергический процесс — это результат первичного иммунного ответа организма в виде БА с сенсибилизацией к плесневым грибам, чаще всего из классов Zygomycetes, Ascomycetes, Deiteromycetes, Basidomycetes. В воздухе находится множество спор этих грибов, они могут вызывать ранние и поздние астматические реакции. При этом инвазии грибов нет, они представлены в дыхательных путях транзиторно и обычно эффективно элиминируются фагоцитами.

Инфекционно-аллергический процесс характеризуется персистенцией грибов в дыхательных путях, их вегетацией в просвете бронхов с нарастающей сенсибилизацией и аллергической реакцией организма. В этом случае говорят об АБЛМ, чаще всего вызванном грибами рода Aspergillus.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА, В44.8) протекает стадийно, как прогрессирующая БА с вовлечением интерстиция легких, эндо- и перибронхиальным воспалением. При хроническом течении продуктивная реакция соединительной ткани приводит к развитию легочного фиброза.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

К достоверным критериям АБЛА относят симптомы БА с выраженной эозинофилией (более 1000/мм³) и высоким уровнем общего IgE (более 1000 МЕ/мл), персистирующие инфильтраты в легких, проксимальные или центральные бронхоэктазы. Обязательны положительные PRIC-тесты с антигенами аспергилл, выявление специфических IgG- и IgE-антител к A.fumigatus и рост последних на питательных средах in vitro. Однако АБЛМ могут быть вызваны и другими микопатогенами, что требует тщательной дифференциальной диагностики и обоснованного этиотропного лечения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мальчик З. наблюдается в клинике пульмонологии НИКИ педиатрии в течение 7 лет. Семейный аллергоанамнез отягощен: у тети со стороны отца — частые обструктивные бронхиты, у прабабушки по материнской линии — БА. Проживает в селе в Забайкалье, в частном благоустроенном доме, есть кошка и две собаки.

Анамнез. Ребенок от 2-й беременности (1-я — м/а) с угрозой прерывания в третьем триместре, от первых самопроизвольных преждевременных родов. Вес при рождении — 2100 г, длина — 41 см, до 2 месяцев находился в отделении патологии новорожденных с аспирационной пневмонией.

В 11 месяцев перенес острую внебольничную пневмонию, получал гентамицин в/м, мукалтин. С 13 месяцев — повторные пневмонии с выраженным бронхообструктивным синдромом и кашлем. Многократно получал антибактериальную терапию, при обострениях с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) — преднизолон перорально и парентерально, эуфиллин в/в капельно.

В 2 года в краевой больнице установлен диагноз тяжелой БА, назначен сальметерол/флютиказона пропионат (50/500 мкг/сут) с переменным эффектом: сохранялся постоянный влажный кашель, эпизоды выраженной одышки, стойкие хрипы в легких.

С 3 лет — ежедневный влажный кашель, постоянные хрипы в легких, выраженное снижение слуха, которое связали с использованием аминогликозидов в раннем возрасте. Состояние прогрессивно ухудшалось: с 9 лет — ежемесячные обострения со стойкой фебрильной лихорадкой, резкой интоксикацией, выраженной одышкой, свистящим дыханием, навязчивым кашлем до рвоты с массивным отхождением гнойно-слизистой мокроты с гнилостным запахом и последующей нормализацией температуры. Применялись антибиотики широкого спектра действия, муколитики, ингаляции будесонида и бронхолитиков. Между обострениями сохранялись постоянный влажный кашель, разнокалиберные влажные и свистящие хрипы, одышка при физической нагрузке, нарастала бочкообразная деформация грудной клетки. При обследовании у генетика муковисцидоз был исключен. В 12 лет по результатам МСКТ органов грудной клетки (ОГК) выявлены фиброзные изменения в средней доле правого легкого на фоне общего вздутия легочной ткани, в связи с чем ребенка направили в нашу клинику.

При поступлении состояние тяжелое, нестабильное. Жалобы на постоянный малопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке (в покое нет), повторные обострения с фебрильной температурой и усилением кашля, стойкое снижение слуха. SpO₂ - 94-95 %, ЧД — 26 в минуту, ЧСС — 126 в минуту.

Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное за счет дефицита веса: рост 134 см, вес 25 кг. Концевые фаланги пальцев деформированы по типу барабанных палочек, а ногти — по типу часовых стекол. Грудная клетка бочкообразно вздута, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы.

При обследовании — умеренная эозинофилия (10%), признаки значительной гипоксемии. Уровень общего IgE значительно увеличен (245 МЕ/мл), однако специфические IgE к респираторным аллергенам основных классов не выявлены. Следовые концентрации специфических IgG к грибам родов Cladosporium (27,3 mgA/l) и Fusarium (11,0 mgA/l) (допустимо до 40 mgA/l). Параметры фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета, уровень хлоридов пота — в пределах нормы. В мокроте — массивная эозинофилия и кристаллы Шарко-Лейдена, а также мицелий грибов (рис. 1), но при посеве их роста не было.

Спирометрия выявила умеренные смешанные нарушения с преобладанием обструктивного компонента (проба с сальбутамолом отрицательная). Бодиплетизмография — выраженные обструктивные нарушения с тенденцией к увеличению общей емкости легких. МСКТ ОГК — фиброателектаз средней доли правого легкого на фоне выраженных признаков хронического бронхита (рис. 2). ЛОР-врач и сурдолог диагностировали двустороннюю нейросенсорную тугоухость.

Установлен диагноз: "Аллергический бронхолегочный микоз хронического течения". Назначены комбинированные ИГКС в высоких дозах (формотерол/будесонид 18/640 мкг/сут) в сочетании с месячным курсом антимикотической терапии препаратом флуконазол (150 мг/сут).

Обострения с температурной реакцией и отхождением мокроты прекратились, несколько возросла физическая активность, но сохранялись одышка при минимальной физической нагрузке, постоянный малопродуктивный кашель с гнойной мокротой, стойкие сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания, снижались спирометрические показатели. Из-за тяжелого состояния ребенок обучался на дому.

При повторном обследовании в 14 лет состояние по-прежнему тяжелое с отрицательной динамикой: одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры, частый малопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, признаки общей астенизации и дефицит веса — 41 кг при росте 164 см. Признаки вторичного полового созревания отсутствовали. Наросли проявления периферической остеоартропатии и бочкообразная деформация грудной клетки. Кожа бледная, акроцианоз. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание значительно ослаблено с сухими свистящими хрипами с обеих сторон. ЧД — 28 в мин, ЧСС — 122 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, акцент 2-го тона над легочной артерией.

Налицо признаки гипоксемии (рО₂ — 55 мм рт. ст.), общий IgE увеличен до 438 МЕ/мл, сенсибилизация к клещам домашней пыли (2-3-й класс); следовые концентрации специфических IgG к грибам родов Cladosporium (22,5 mgA/l), Fusarium (12,6), Alternaria (10,4 mgA/l), Penicillium (8.10 mgA/l); достоверной сенсибилизации к грибам Aspergillus fiimigatus не установлено (IgE 0,09 кЕ/л при допустимом уровне до 0,35 кЕ/л), IgG — 20,4 мг/л (норма до 40 мг/л). Признаков иммунодефицита нет, хлориды пота в норме (35 ммоль/л).

При спирометрии обнаруживались выраженные смешанные нарушения со значительным преобладанием обструктивного компонента. При бодиплетизмографии — резко выраженные обструктивные нарушения со стойким увеличением общей емкости легких и значительным снижением их диффузионной способности. При МСКТ ОГК — признаки хронического бронхита с ателектазами верхней доли слева и средней доли справа.

В мокроте много лейкоцитов, преимущественно эозинофилов (до 90 %), значительное количество кристаллов Шарко-Лейдена (до 30 в п/з), а также фрагментов тонко извитого бесцветного мицелия и псевдомицелия грибов. При флуоресцентной микроскопии мокроты с кальфлуором белым обнаружен септированный мицелий и получен рост мицелиальных грибов редкого вида Paecylomyces lilacinus, чувствительных к вориконазолу. По данным ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. ЭхоКГ подтвердила формирующееся легочное сердце (расчетное систолическое давление в легочной артерии 40-41 мм рт. ст. при норме до 25 мм рт. ст.); расширение правого желудочка (КДД — 29 мм при норме до 18 мм). Данных за туберкулез не выявлено. Подтверждена двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

Налицо был прогрессирующий хронический бронхолегочный процесс на почве реакций гиперчувствительности с сенсибилизацией к плесневым грибам — АБЛМ, вызванный носительством Paecylomyces lilacinus и проявившийся хроническим обструктивным бронхитом с фиброателектазами средней доли правого и верхней доли левого легкого, ДН II-III степени.

Назначены системные глюкокортикостероиды: преднизолон внутрь в дозе 0,5 мг/кг/сут (20 мг/сут) в сочетании с противогрибковым препаратом целенаправленного действия — вориконазолом (вифенд 200 мг х 2 р/д в течение 3 месяцев) на фоне комбинированных ИГКС в высоких дозах.

Быстрый регресс всех симптомов позволил уже через 4 месяца начать постепенное снижение дозы преднизолона до 10 мг/сут с продолжением ингаляционной терапии комбинированными ИГКС (сальметерол/ флютиказона пропионат 100/1000 мкг/сут). Обострений больше не было, кашель прошел, ребенок стал значительно лучше переносить физические нагрузки (мог бегать на большие дистанции, выполнять силовые упражнения, без ограничений посещать школу). Мальчик редко болел неосложненными ОРЗ, в стационар по месту жительства не госпитализировался.

При контрольном обследовании в 16 лет — состояние средней тяжести. Кашля, одышки в покое нет. Сохраняется стойкое выраженное снижение слуха. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. Признаков периферической остеоартропатии нет. Грудная клетка не деформирована. ЧД — 20 в минуту. Дыхание равномерно ослаблено, непостоянные сухие и единичные влажные хрипы в проекции средней доли справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 88 уд/мин.

При обследовании ОАК, б/х анализ крови, общий анализ мочи — без отклонений; рО₂ — 82 мм рт. ст.; значимое увеличение уровня общего IgE (382 МЕ/мл при норме до 83 МЕ/мл); выявлены специфические IgE к клещам домашней пыли (1-2 кл.). На рентгенограмме ОГК — общее вздутие легочной ткани, обогащение легочного рисунка в прикорневых отделах. Спирометрия — умеренные обструктивные нарушения с положительной реакцией на сальбутамол. Бодиплетизмография — выраженные обструктивные нарушения без изменения общей емкости; диффузионная способность легких в норме (88 %). ЭКГ — отклонение ЭОС вправо на фоне регулярного синусового ритма. ЭхоКГ—умеренное расширение полости правого желудочка (КДД ПЖ — 25,4 мм при норме до 18 мм) и ствола легочной артерии (31,3 мм), однако расчетное давление в ней было в норме (23 мм рт. ст.). При посевах из носа и зева этиологически значимая флора не выделена, в индуцированной мокроте роста грибов нет. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. МСКТ ОГК — хронический деформирующий бронхит, диффузная обструкция, частичный ателектаз в средней доле (рис. 3).

Диагноз: "Аллергический бронхолегочный микоз, хроническое течение. Хронический обструктивный бронхит, осложненный частичным фиброателектазом средней доли правого легкого. ДН I степени. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Кардиопатия (дилатация полости правого желудочка)".

Положительная динамика позволила продолжить снижение дозы системных глюкокортикостероидов до полной отмены на фоне высокодозной терапии комбинированными ИГКС в (сальметерол/ флютиказон 100/1000мкг/сут). Двукратное обследование с интервалом в полгода подтвердило правильность терапевтической тактики: обострений заболевания, кашля и одышки не было даже на фоне редких неосложненных ОРВИ, хрипы в легких не выслушивались, по данным РКТ сохранялись признаки бронхита и частичный ателектаз средней доли правого легкого с тенденцией к уменьшению. Подросток успешно окончил школу и поступил на горный факультет Забайкальского государственного университета, занимается рукопашным боем.

УНИКАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ

Отягощенный по аллергическим заболеваниям семейный анамнез, приступы одышки, свистящего дыхания и навязчивого кашля требовали исключения БА. Ее диагностировали еще в раннем возрасте, но эффект комбинированных ИГКС был недостаточным, что потребовало расширения диагностического поиска. Ранний дебют заболевания, тотальность поражения респираторного тракта, прогрессирующая ДН, стойкость физикальных и рентгенологических нарушений заставили исключить муковисцидоз, пороки развития бронхов и легких, первичную цилиарную дискинезию и туберкулез.

Когда эти диагнозы не подтвердились, на первый план вышел АБЛА. Уникальность случая — в редком виде вызвавшего его мицелиального гриба Paecylomyces lilacinus. Его выделение у иммунокомпетентного педиатрического больного с хроническим бронхолегочным процессом не описано нигде в литературе.

Список литературы находится в редакции