Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

Аногенитальные бородавки у беременных. Кто риcкует больше?

21.12.2021
Бебнева Тамара Николаевна
К.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки, врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ, Москва

Аногенитальные бородавки, или остроконечные кондиломы аногенитальной области, — частое клиническое проявление папилломавирусной инфекции. По данным ВОЗ, ежегодно в мире отмечается более 42 млн случаев аногенитальных кондилом.

АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ (АОК). ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

  • В среднем распространенность АОК среди населения России в возрасте от 18 до 60 лет составляет 9,2 % (для сравнения: в мире, по данным систематического обзора, — от 0,2 до 5,1 %) (Patel H, 2013).

  • Максимальная распространенность АОК отмечается у молодых женщин 18–24 лет — 14,5% (Зароченце- ва Н.В., 2017).

  • Вирусы папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11‑го типов являются причиной 99,8 % наблюдений аногенитальных бородавок.

  • Средний промежуток времени между инфицированием и развитием АОК составляет 11–12 мес у мужчин и 5–6 мес у женщин.

  • АОК обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. Как правило, это кожа половых органов, паховая область, промежность, кожа вокруг заднего прохода.

  • Основные симптомы — боль, зуд, пато-логические выделения из влагалища, кровотечение. В большинстве случаев АОК протекают бессимптомно.

  • Течение заболевания зависит от многих факторов: состояния иммунной системы, наличия дисбиотических состояний, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

ВНИМАНИЕ — НОВОРОЖДЕННОМУ

Женщины с АОК могут передать вирус ребенку во время родов. При инфицировании плода ВПЧ 6 и 11‑го типов могут вызвать редкое состояние, известное как ювенильный рецидивирующий респираторный папилломатоз (ЮРРП).  

Предполагаемая распространенность составляет 1,7–4,3 на 100 000 детей. Наличие АОК у матери является сильным фактором риска ЮРРП — риск в 231 раз выше, а частота составляет 1 случай на 144 родов (Silverberg M.J., 2003). Папилломы формируются в гортани на голосовых связках или других частях дыхательных путей и выявляются в основном у детей в возрасте младше 5 лет. ЮРРП может привести к обструкции дыхательных путей, вплоть до летального исхода.

ДИАГНОСТИКА АОК

Диагноз обычно ставится при визуальном осмотре. Дифференциальная диагностика проводится с контагиозным моллюском, кондиломами Бушке-Левенштейна, с широкими кондиломами при сифилисе.

Целесообразно обследование на другие ИППП, в том числе определение высококанцерогенных типов ВПЧ и онкоцитологическое исследование жидкостным или традиционным методом с целью исключения заболевания шейки матки.

Вопрос о морфологической классификации до настоящего времени окончательно не решен. Биопсия проводится при рецидивирующих, не поддающихся лечению кондиломах темного цвета, а также у женщин в менопаузе. Биопсия также может быть показана при ослабленном иммунитете (включая пациентов с ВИЧ-инфекцией) при неясном диагнозе.

Тестирование на ВПЧ не рекомендуется для диагностики аногенитальных бородавок, поскольку результаты тестов не являются подтверждающими и не влияют на выбор лечения.

ЛЕЧЕНИЕ АОК ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Не существует четких рекомендаций по ведению беременных женщин с АОК. Согласно систематическому обзору (Sugai S., 2021) актуальными методами лечения, описанными в литературе, являются лазерная терапия, криотерапия, имиквимод, фотодинамическая терапия, трихлоруксусная кислота. При принятии решения о выборе метода лечения следует учитывать различные факторы. Основываясь на данных систематического обзора литературы, методом первого выбора является криотерапия, в качестве метода лечения второго выбора — лазерная терапия. Имиквимод может быть рассмотрен в случаях обширных кондилом, которые трудно лечить с помощью криотерапии или лазерной терапии.

Имиквимод представляет собой производное имидазохинолинамина, которое не обладает противовирусной активностью in vitro, но заставляет макрофаги секретировать цитокины, такие как интерлейкин-2 и интерферон-α. Эффективен против АОК в качестве модификатора иммунного ответа. Криотерапию, лазерную терапию и имиквимод можно назначать в любом триместре, серьезных побочных эффектов не наблюдается.

В настоящее время эффективность методов лечения больных с АОК, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60–80 %. Рецидивы в 25–50 % наблюдений наступают в течение первых месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса.

В качестве физиохирургических методов лечения беременных с АОК можно выбрать радиоволновое иссечение (на аппаратах Сургитрон, Фотек), а также применение химических коагулянтов — солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Однако после любого вида лечения риск развития рецидивов составляет около 30 %.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Предпочтительны самопроизвольные роды, даже несмотря на наличие образований в области наружных или внутренних половых органов, которые имеются перед родами. Наблюдались случаи, что дети, рожденные путем кесарева сечения у беременных с носительством ВПЧ, страдают папилломатозом гортани. Кесарево сечение проводят беременным при наличии обширного кондиломатоза наружных половых органов, когда это препятствует родам через естественные родовые пути, или по совокупности с другими осложнениями и заболеваниями во время беременности.

Клинический случай (собственное наблюдение)

Пациентка Н., 28 лет, наблюдается по беременности в женской консультации по месту жительства.

Жалобы на образования в интимной области, которые в последнее время увеличились в размерах и количестве, жжение, дискомфорт при ходьбе, обильные выделения из половых путей с резким неприятным запахом. Во время беременности выявлен гестационный сахарный диабет. Назначена инсулинотерапия.

Анамнез жизни. Перенесенные инфекции: ветряная оспа. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, фарингит.

Анамнез заболевания. Несколько лет назад появились бородавчатые образования на больших половых губах. К гинекологу не обращалась. С наступлением беременности заметила увеличение интенсивности роста образований. При постановке на учет по беременности врачом женской консультации была направлена к узкому специалисту по вульвовагинальным заболеваниям.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепция: барьерная, coitus interruptus. Гинекологические заболевания: кандидозный вульвовагинит, диатермоэксцизия шейки матки по поводу эрозии. Беременность первая.

Осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен соответственно сроку беременности 26–27 недель. Матка в физиологическом тонусе, безболезненна во всех отделах. В матке два плода. Шевеления ощущает. Сердцебиения ясные, ритмичные.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. На больших и малых половых губах, при входе во влагалище, в области задней спайки расположены экзофитные образования средних размеров в виде «петушиных гребней», плотные при пальпации, после обработки 3 %-ным раствором уксусной кислоты образования приобрели ацетобелую окраску (рис.). Влагалище свободное, стенки не изменены. Выделения серого цвета, пенистые, с резким запахом. Шейка гипертрофирована. Наружный зев закрыт.

В зеркалах: слизистая оболочка влагалища розовая, без патологических изменений, шейка матки конической формы, влагалищная часть длиной до 3 см, изменений нет.

Кольпоскопия: удовлетворительная кольпоскопическая картина, ЗТ-I.

Выполнено: микроскопическое исследование влагалищного отделяемого, ПЦР на ИППП, исследование микрофлоры урогенитального тракта методом «Фемофлор», онкоцитологическое исследование. По результатам исследования выявлен бактериальный вагиноз.

Диагноз: беременность двойней 26–27 нед. Гестационный сахарный диабет (инсулинотерапия). Невоспалительная болезнь влагалища (бактериальный вагиноз). Аногенитальные кондиломы.

Лечение: 1-й этап — санация бактериального вагиноза. 2-й этап — удаление кондилом с использованием химической коагуляции (Солкодерм). Химическая коагуляция проводилась в 3 этапа на фоне применения α‑2b интерферона (в виде ректальных суппозиториев по 1 млн МЕ, по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней). Обследование и лечение полового партнера. Половой покой.

В дальнейшем течение беременности было без особенностей.

НАШИ ПАРТНЕРЫ