Истмико-цервикальная недостаточность: решение есть!

Проблема диагностики и коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) по-прежнему не теряет своей актуальности. Частота ее в популяции составляет 0,8–1 %, однако у пациенток группы риска эти цифры существенно выше: при позднем выкидыше в анамнезе — 20 %, при ранних преждевременных родах (ПР) — 30 %.

Группы риска

Классическая истмико-цервикальная недостаточность — это диагноз, основанный на акушерском анамнезе повторяющейся потери плода во II или начале III триместра после безболезненного раскрытия шейки матки, пролапса или разрыва плодных оболочек и изгнания живого плода, несмотря на минимальную активность матки (Lotgering F.K., 2007). Относительный риск ПР во время текущей беременности при ПР в анамнезе по сравнению с их отсутствием составляет 3,4 (95 % ДИ: 1,34–8,68, р = 0,01).

К группе высокого риска относят многоплодную беременность: 63 % близнецов из двоен и всех детей из троен и более рождаются недоношенными, по сравнению с 7 % детей, рожденных от одноплодной беременности (Dolgun Z.N., 2016).

Длина шейки матки (ШМ) имеет сильную обратную зависимость с вероятностью спонтанных ПР <35 нед беременности, поэтому в качестве критерия ИЦН рассматривают укорочение ШМ ≤25 мм и/или дилатацию цервикального канала (ЦК) ≥10 мм (на всем протяжении) ранее 37-й недели беременности без клинической картины угрожающего выкидыша или преждевременных родов (Brown R., 2013).

Бессимптомное укорочение шейки матки — главный прогностический признак и пусковой момент преждевременных родов

В группе риска при диагностике ИЦН значимая роль отведена трансвагинальной УЗ-цервикометрии. Исследование следует проводить с 14–16 до 24 недель беременности 1 раз в 1–2 недели (при наличии показаний). Прогностический фактор ПР — длина ШМ ≤25мм до 34 недель при одноплодной беременности (чувствительность — 76 %, специфичность — 68%). Если укорочение ШМ определяется до 20 недель, риск ПР возрастает в 6 раз.

УЗ-цервикометрия должна быть проведена у бессимптомных беременных с одноплодной беременностью и ПР в анамнезе, а также при беременности двойней. Общий скрининг не следует проводить у бессимптомных беременных женщин без факторов риска ПР, так как сонография ШМ неэффективна в качестве скринингового теста у женщин с низким риском (Mancuso M.S., 2009; Berger R., 2019).

Исследование не проводят пациенткам с цервикальным серкляжем, преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), предлежанием плаценты, установленным пессарием (Berghella V., 2017).

Принципиальным вопросом при определении тактики ведения беременных с ИЦН является ПРПО

Проведение теста на подтекание околоплодных вод рекомендовано при осмотре ШМ в зеркалах, без применения лубрикантов, если есть подозрение на ПРПО. Возможно использование следующих тестов: цитологического (симптом «папоротника»), нитразинового, определение фосфорилированной формы протеин‑1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР‑1) или плацентарного альфа-микроглобулина‑1 (ПАМГ‑1) в цервикальной слизи.

Два первых теста вполне приемлемы по цене, однако имеют частоту ложноотрицательных результатов от 20 до 30 % (Ehsanipoor R.M., 2016). Импортные тесты, в основе которых лежит определение ПСИФР‑1 и ПАМГ‑1, напротив, довольно надежные, но ощутимо более затратные.

Каков выход?

В последнее время родовспомогательные учреждения все чаще делают выбор в пользу отечественных аналогов. В сегменте тестовых систем для определения ПРПО такой продукт есть — это экспресс-тест «АмниФлюд» (Новосибирск, Россия), в основе которого лежит определение антигена ПСИФР‑1, отличающийся доступной ценой (в 2–3 раза дешевле импортных аналогов) при высоких значениях диагностических характеристик (чувствительность — 95 %, специфичность — 94 %) и быстроте получения результата (15 мин).

Профилактика и терапия ИЦН в группах риска

При одноплодной беременности пациенткам группы риска для снижения вероятности выкидыша и ПР, а также улучшения перинатальных исходов рекомендована комбинация акушерского разгружающего пессария или серкляжа с препаратами вагинального прогестерона (табл.) (Abdel-Aleem H., 2013; Cruz-Melguizo S., 2018; Roman A.R., 2018).

Таблица демонстрирует преимущества пессария и ограничения хирургического способа коррекции ИЦН. Польза серкляжа у женщин с короткой ШМ, но без ПР в анамнезе является сомнительной. После 24 недель беременности предпочтителен акушерский пессарий.

Метаанализ 2017 г. подтверждает, что применение пессария увеличивает продолжительность гестации и снижает необходимость применения токолиза и кортикостероидов по сравнению с выжидательной тактикой (A‑1а) (Jin Z., 2017).

При многоплодной беременности не рекомендовано рутинное наложение швов на ШМ (серкляж) с целью профилактики выкидыша и ПР, так как оно значимо повышает риск ПР и перинатальную смертность, а предпочтительным является введение акушерского разгружающего пессария с 12 до 34 недель (Goya M., 2016; Fox N.S., 2016; Thangatorai R., 2018).

Использование цервикального пессария при двойне в исследовании PECEP-Twins было связано со значительным снижением ПР по сравнению с группой наблюдения (16,2 против 39,4 % соответственно, ОР = 0,41; 95 % ДИ: 0,22–0,76) (A‑1b) (Goya M. et al., 2016).

При ИЦН у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты наложение швов на шейку матки для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения не рекомендовано. Напротив, есть данные о применении у этой группы пациенток акушерского пессария. Так, в исследовании профессора С.В. Баринова с соавт. (2018) оценивалась эффективность применения акушерского пессария Доктор Арабин в сочетании с микронизированным прогестероном у беременных с полным/неполным предлежанием плаценты и низкой плацентацией.

Результаты исследования впечатляют: частота ранних ПР до 34 недель была в 2,7 раза ниже и риск кровотечений в родах в 3 раза ниже по сравнению с получавшими только прогестерон. Кроме того, в 48 % случаев у беременных с предлежанием плаценты на фоне пессария Доктор Арабин происходила ее миграция (в основном — при низкой плацентации), как полагают авторы, за счет снижения IR в аркуатных артериях и улучшения кровоснабжения нижнего сегмента матки, а также вследствие изменения переднего маточно-цервикального угла.

Пессарий Доктор Арабин выполнен из гипоаллергенного биосовместимого медицинского силикона (SILPURAN) высокого качества и имеет куполообразную форму, которая и определяет его механизм действия:

• замыкание цервикального канала и препятствие раскрытию внутреннего маточного зева;

• уменьшение давления плодного пузыря на внутренний зев за счет изменения маточно-цервикального угла;

• сохранение слизистой пробки в цервикальном канале и поддержание состояния иммунологического барьера между плодным яйцом и вагинальной микрофлорой (снижение вероятности инфицирования).

Акушерский пессарий Доктор Арабин применяется уже более 40 лет!

Заключение

ИЦН у беременных требует ранней диагностики и своевременного проведения коррекции, методы которой включают микронизированный прогестерон, серкляж и акушерский пессарий Доктор Арабин. Последний демонстрирует благоприятные результаты и имеет ряд преимуществ (неинвазивен, может назначаться амбулаторно с 12 до 37-й недели, в том числе при многоплодной беременности, не требует назначения антибиотиков, имеет низкую частоту осложнений).