Near miss: на волосок от акушерской катастрофы

По данным Росстата, коэффициент материнской смертности в нашей стране за 2020 год вырос на критические 24,4 % (с 9 до 11,2 на 100 тыс. новорожденных). Во многом столь существенный прирост обусловлен пандемией COVID‑19, однако, каковы бы ни были причины, гибель женщины — огромная трагедия и для ее семьи, и для общества в целом. О современном состоянии проблемы предотвратимости материнских потерь в России и в мире мы поговорим с одним из авторитетных экспертов в этой области, автором книги «Near miss. На грани материнских потерь» Елизаветой Юрьевной ЛЕБЕДЕНКО.

— Елизавета Юрьевна, наверное, разговор о проблеме следует начать с нюансов терминологии?

— Говоря о материнской смертности, следует помнить, что этот показатель не только очень наглядно демонстрирует эффективность внедрения научных достижений в практику здравоохранения в целом, но и позволяет оценить уровень репродуктивного здоровья населения.

Эксперты ВОЗ предлагают такое определение: материнская смерть — гибель женщины, наступившая в период беременности, родов или в течение первых 42 дней послеродового периода (независимо от продолжительности и локализации гестации), но не от несчастного случая или непредвиденной причины. Однако любому врачу-практику очевидно, что определение причин летальных исходов далеко не всегда возможно — например, когда трагический исход наступает в ситуации родов на дому.

Для более четкого аудита материнских потерь также было введено понятие «поздняя материнская смерть» — гибель женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившая по истечении 42 дней, но не позднее 1 года после родов.

— Снижение материнской смертности в 2000 году было объявлено ООН одной из целей тысячелетия. И в 2016 году Россия в числе первых в мире объявила о достижении этой цели.

— Совершенно верно, усилиями всего медицинского сообщества нашей страны удалось обеспечить снижение показателей материнской и детской смертности. В 2016 году первая была на уровне чуть более 10 случаев на 100 тыс. новорожденных.

Однако пандемия внесла свои печальные коррективы, вновь поставив нашу страну на грань демографической катастрофы. Нынешние 11,2 на 100 тыс. родившихся хотя и меньше обозначенной ВОЗ «планки» в 70, но заставляют еще более глубоко анализировать возможности предотвращения негативного сценария беременности. И не просто дискутировать, а действовать на упреждение. И в этом контексте хочу упомянуть еще одну терминологическую дефиницию — near miss. В 2010 году ВОЗ предложила использовать этот термин применительно к «…женщинам, оказавшимся при смерти, но выжившим после осложнения, возникшего во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности».

— К сожалению, принятый сегодня в России традиционный анализ случаев материнских смертей и тяжелых осложнений, едва не завершившихся гибелью женщин, не дает ощутимых результатов, поскольку неотработанная система сбора информации не позволяет достоверно выяснить истинную причину катастрофы. Внес ли новый Порядок оказания акушерско-гинекологическопомощи (Приказ № 1130н), вступивший в силу с 1 января 2021 года, какие-то коррективы в процедуру анализа таких случаев?

— Чаще всего разбор клинического случая материнской смерти и завершают вынесением вердикта о его предотвратимости, наложив те или иные административные взыскания на специалистов, оказывавших медицинскую помощь. Действующие нормативные документы закрепляют функцию анализа ситуации за врачебными комиссиями. Результатом действий экспертов становится заключение о том, от каких причин женщина не должна была умереть (предотвратимые), от каких — могла умереть (условно предотвратимые), а от каких — не могла не погибнуть (непредотвратимые).

Как и в ранее действующем Приказе № 572‑н, так и в обновленном Порядке (Приказ № 1130н) предусмотрена формализация факта гибели женщины в Карте донесения о случае материнской смерти (Приложение № 10, п. 38), которую должен составить главный акушер-гинеколог субъекта РФ и далее направить в Минздрав РФ.

Увы, несмотря на внедрение системы аудита критических акушерских ситуаций в стране, мы пока не можем похвастаться результативностью: отсутствует унифицированная система сбора, анализа и классификации данных, нет единой формы отчетов, в том числе и о мероприятиях, проведенных по результатам проверки и аудита.

— В нашей стране система аудита случаев near miss работает не так давно: программа стартовала в 2015 году. Чего удалось достичь к сегодняшнему дню?

— Во-первых, хочется отметить, что немало женщин, выживших в критической ситуации, в перспективе имеют риск существенного ухудшения состояния здоровья, а зачастую — нетрудоспособности. Внедрение в повседневную практику стратегии анализа клинических случаев near miss позволяет врачам не просто спрогнозировать картину развития критической ситуации, в том числе на ее ранних этапах, но еще и существенно продвинуться вперед к повышению уровня оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Сегодня уже можно утверждать, что ведущими причинами случаев, едва не приведших к летальному исходу в акушерстве, считают ту же «большую пятерку», что и для материнских потерь: акушерские кровотечения, сепсис, преэклампсию и эклампсию, экстрагенитальные заболевания и осложнения абортов.

Еще один немаловажный фактор — выработка единых критериев, опираясь на которые, специалисты могут дать четкое определение ситуации near miss. Эксперты ВОЗ в 2010 году предложили свой индентификатор, включив туда:

• шок;

• остановку сердца;

• выраженный цианоз;

• одышку;

• частоту дыхания более 40 или менее 6 в мин;

• олигурию, не поддающуюся коррекции медикаментозными средствами;

• отсутствие свертывания крови;

• желтуху на фоне преэклампсии;

• отсутствие сознания у пациентки на протяжении 6 ч;

• кому;

• судороги, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

— Вопросы аудита случаев материнской смерти сегодня более проработаны, чем аналитика near miss. По-лучится ли изменить сложившуюся ситуацию с помощью нового документа, появившегося в январе текущего года, — Рекомендаций Минздрава России по мониторингу критических акушерских состояний?

— Очень хочется надеяться на позитивные изменения! Отрадно, что ситуация не остается без внимания ни со стороны медицинской общественности, ни со стороны наших регуляторов.

В Письме № 15–4/66 Минздрава России от 18.01.2021 года «О направлении Регламента мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации» представлены не только состояния near miss maternal morbidity, но и большой пул потенциально угрожающих жизни состояний беременной, роженицы или родильницы. Прицельно занимаясь этой проблемой уже много лет, мы с коллегами полагаем целесообразным разработку Карты донесения о случае критической акушерской ситуации. Аналогичный отчетный документ предусмотрен Приказом № 1130н в отношении случаев материнской смерти. На практике это позволило бы не только анализировать условия возникновения обоих сценариев, но и конкретизировать предпринятые действия в случаях near miss и упущенные возможности при материнских летальных исходах.

— Каким должен быть анализ критических акушерских состояний, чтобы программа предотвращения материнских смертей и near miss работала максимально эффективно?

— В целом схему аудита можно описать как 12 последовательных шагов:

1. Контроль выполнения по результатам прошлой сессии аудита критической акушерской ситуации.

2. Представление краткого обзора случая.

3. Реконструкция ведения пациентки «от двери до двери».

4. Представление информации с точки зрения женщины и членов семьи.

5–7. Анализ случая.

8. Выработка рекомендаций и действий по улучшению медицинской помощи в соответствии с критериями SMART (конкретные [specific], измеримые [measurable], достижимые [achievable], реалистичные [realistic], ограниченные по срокам [time-bound]).

9. Документальное оформление анализа случая.

10. Практическое внедрение рекомендаций.

11. Проверка выполнения рекомендаций.

12. Документальное оформление всего цикла аудита критической акушерской ситуации.

Хочется обратить особое внимание на то, что именно первый шаг становится отправной точкой практической значимости самого аудита. Аналитика важна не сама по себе, как факт, а именно в том контексте, что позволяет миновать пресловутые «грабли» на пути борьбы за жизнь пациентки.

— Елизавета Юрьевна, спасибо за интересную беседу и за ваш вклад в развитие этой темы в нашей стране. В завершение хочется еще, хотя бы в нескольких словах, обозначить проблему реабилитации пациенток, перенесших ситуацию near miss.

— Гибель ребенка, утрата возможности реализовать фертильную функцию остаются важнейшими факторами приобретенных осложнений после пережитых акушерских катастроф, сплетая тугой клубок физиологических проблем и социальной дезадаптации. Именно поэтому программа реабилитации таких пациенток должна стать одной из безальтернативных стратегий здравоохранения. Конечно, основная нагрузка по разработке и внедрению реабилитационных мероприятий ляжет на плечи и без того загруженных рутинной практикой акушеров-гинекологов. Надеюсь, что и эту задачу мы сумеем решить в ближайшее время.

                                                                                             Беседовала Ольга Касатонова