Артериальная гипертензия — эволюция взглядов

Представления об артериальной гипертензии (АГ) и о том, как ее нужно лечить, изменялись с появлением результатов проводимых исследований. Предлагаемые экспертами руководства ставят перед врачами цели, которые необходимо достичь, и рекомендуют подходы к терапии, тоже меняющиеся с накоплением новых знаний.

Негативная роль повышенного давления в сосудистой системе предполагалась врачами давно, еще в прежние века. Только измерить его было нечем, да и не в чем. Но вот когда у медиков появилась возможность измерить давление в кровяном русле и эти подозрения подтвердились, с повышенным артериальным давлением начали бороться. Не всегда, правда, успешно — по разным причинам. Как оказалось, часто даже высокое давление может себя ничем не проявлять, и тогда оно становится случайной находкой на приеме у врача или при самостоятельном измерении. К тому же многие больные невнимательно относятся к рекомендациям врача и не торопятся их выполнять. Были сложности и с самим лечением: еще в середине прошлого века лечить гипертонию было практически нечем, да и не совсем было ясно, к чему нужно стремиться, занимаясь лечением таких больных.

С необходимостью снижать повышенное артериальное давление сейчас никто уже спорить не будет. Исследования убедительно показали, что артериальная гипертензия способна приводить к фатальным последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, поражению почек и органов зрения. По меткому и едкому замечанию, высказанному еще почти полвека назад B. Kreger и W. Kannel, гипертония убивает не так резко и решительно, как цианистый калий, но так же уверенно, как и он.

Проведенный S. Lewington и соавт. метаанализ 61 исследования, объединяющий в целом 1 млн пациентов, подтвердил негативное влияние артериальной гипертензии: свыше 115 мм рт. ст. систолического артериального давления (САД) каждые дополнительные 20 мм увеличивают вдвое риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и с фатальным исходом. При достижении САД 175 мм рт. ст. риск возрастает восьмикратно. Вспоминая о результатах Фрамингемского исследования, B. Kreger и W. Kannel отмечают, что риск заболеваемости и смертности непрерывно возрастает с повышением артериального давления и в каждой возрастной группе смертность у лиц с гипертонией примерно вдвое выше, чем у нормотензивных. Более того, как показало это же Фрамингемское исследование, даже при нормальном уровне АД — в пределах 120–139 / 80–89 мм рт. ст. — сердечно-сосудистые события происходят в два раза чаще, чем при АД ниже 120 / 80. Здесь снова хочется процитировать американских авторов, которые отмечают, что «нет четко разграниченной линии, выше которой начинается нечто, называемое гипертонией, и ниже которой все находятся в безопасности».

РАСШИРЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО АРСЕНАЛА

Впрочем, необходимость снижения повышенного АД не всегда осознавалась. В своей книге «Лечение гипертонии. История мифов, ложных концепций, споров и героизма» (The treatment of Hypertension. A story of Myths, Misconception, Controversies and Heroic) первый председатель комиссии JNC M. Moser приводит высказывание американского кардиолога, обладателя «Золотого стетоскопа» P. White: «Артериальная гипертония может быть важным компенсаторным механизмом, который не надо трогать даже в том случае, если мы будем уверены в том, что можем его контролировать». Оно прозвучало в 30-е годы прошлого века, в то время, правда, контролировать АД и не могли.

Фактически история антигипертензивной терапии берет свое начало в середине ХХ века — с появлением препаратов раувольфии. До конца века практически каждое десятилетие создавали новые классы лекарственных средств: в 1958 г. — мочегонные (хлорталидон), в 1960-е — бета-блокаторы, следующие десять лет подарили антагонисты кальция и альфа-блокаторы, в начале 1980-х в клиническую практику вошли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (хотя первый из них — каптоприл — появился еще в 1975 г.), а середина 1990-х ознаменовалась выходом сартанов — блокаторов рецепторов ангиотензина II. Строго говоря, с того времени прогресса в антигипертензивной терапии нет: хотя внутри этих групп появляются новые лекарственные средства, мы и сейчас пользуемся практически тем же набором классов препаратов. Идет обсуждение режима их назначения и использования комбинаций лекарств различных групп, а также уровня, до которого АД требуется снижать.

КАК МЕНЯЛИСЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АД

Взгляды на целевое давление постепенно менялись с течением времени и появлением результатов проводимых исследований. Свои рекомендации по диагностике, классификации и лечению артериальной гипертензии эксперты ВОЗ начали публиковать с 1959 г. А с 1983 г. такие рекомендации готовятся совместно с Международным обществом по гипертензии (International Society of Hypertension). Руководства североамериканских коллег стали появляться несколько позже. Первое их них (JNC-1) было опубликовано в 1977 г., затем они стали обновляться с интервалом от 3 до 6 лет, а последнее издание — JNC-8 — вышло в 2013 г.

По регулярно появлявшимся рекомендациям можно проследить, как менялись взгляды на артериальную гипертензию.

В 60 годы повышенным считали АД, превышающее уровень 160 / 110. И даже INC-1 при АД выше 160 / 95 предлагало только провести контроль через месяц и не рекомендовало начинать лечение, пока диастолическое АД ниже 105 мм рт. ст. (не делая при этом акцента на систолическом АД). В 1984 г. INC все же несколько ужесточило требования к уровню АД: в 3-й редакции нужно было снижать его до 160 / 95 мм рт. ст. Тенденция к снижению целевого уровня АД не изменилась и впоследствии: в 1993 г. порогом нормального давления определили уровень 140 / 90 мм рт. ст. Впрочем, уже в 1988 г. было выделено так называемое высокое нормальное АД, границами которого определили 130–139 / 85–89 мм рт. ст., сохранилось это понятие до сих пор.

Важным шагом было принятие в 1999 г. международных рекомендаций экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии. В них целевым уровнем АД признаны величины, не превышающие 130 / 85 мм рт. ст. для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом, для пожилых — 140 / 90 мм рт. ст. Годом позже вышел доклад российских экспертов, представляющих научное общество по изучению артериальной гипертензии (ВНОК) и Межведомственный совет по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1).

Последующие версии рекомендаций продолжали поддерживать взятый ранее тренд на более жесткое отношение к АГ. Так, в 2013 г. в руководстве Европейского общества по гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) были выделены оптимальное (ниже 120 / 80 мм рт. ст.), нормальное (120–129 / 80–84 мм рт. ст.) и высокое нормальное (130–139 / 85–89 мм рт. ст.) АД, а также три степени гипертонии, которую как и прежде диагностировали при АД, достигшем 140 / 90 мм рт. ст. во время офисного измерения (при самоконтроле или суточном мониторировании порог, в случае превышения которого можно говорить о гипертонии, снижался).

В некоторой степени сенсационным оказался 2017 г. Свои совместные рекомендации по артериальной гипертензии представили Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американская коллегия кардиологов (ACC). В соответствии с ними систолическое АД в диапазоне 120–129 мм рт. ст. перешло в категорию повышенного, а 130–139 / 80–89 мм рт. ст. уже считается артериальной гипертензией 1 степени. Соответственно, стали более агрессивными целевые уровни АД и порог, начиная с которого необходимо проводить лечение.

Эксперты европейских обществ ESC / ESH проявили некоторую сдержанность, соглашаясь с американскими коллегами относительно целевого уровня АД, а порог, при превышении которого диагностируется гипертония, оставили прежним. Несколько мягче оставалось и отношение к целевому уровню АД — для всех пациентов он определяется как 140 / 90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости лечения снижать его можно до 130 / 80 мм рт. ст. и ниже. Такое решение было принято с учетом результатов метаанализа, который показал значительное уменьшение риска ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых событий при снижении систолического АД ниже 130 мм рт. ст. В частности, частота инсульта уменьшилась на 27 %, сердечной недостаточности — на 25 %, ИБС — на 12 %.

Причем эти итоги — снижение риска сердечно-сосудистых осложнений — были подтверждены еще одним метаанализом, опубликованным в 2016 г. Осторожность европейских специалистов привела к выделению нижней границы безопасного снижения АД. Эксперты основывались на результатах исследования, которое показало, что чрезмерное снижение АД увеличивает риск нежелательных явлений. И важная сторона текущих рекомендаций — это распределение целевых уровней офисного АД в зависимости от возраста, а также существования тех или иных клинических ситуаций: наличия у пациента сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек, инсульта либо ишемической атаки.

ПРИОРИТЕТНЫЙ ВЫБОР В ТЕРАПИИ

Параллельно со сменой взглядов на должный уровень АД менялись и подходы к лечению гипертонии. Исходно была принята ступенчатая терапия — когда пошагово усиливали ее, меняли препараты, добавляли новые. Идеология лечения АГ изначально основывалась на диуретиках, к которым в случае неуспеха присоединялись препараты иных групп. Впрочем, из тех, что существовали 50 лет назад, только диуретики да еще бета-блокаторы остались до наших дней.

В конце 90-х появилась концепция низкодозовых комбинаций. Монотерапия, как оказалось, далеко не всегда себя оправдывала — среди получавших один препарат пациентов с АГ должного снижения диастолического АД добивалось лишь 37 % больных. И сейчас предпочтение отдается комбинированной терапии — речь идет об оптимальном сочетании антигипертензивных препаратов. Рациональная комбинация показана даже на старте терапии — такой посыл звучит как в американских, так и в европейских рекомендациях. При этом приоритетной считается фиксированная комбинация нескольких молекул в одной таблетке. А что же монотерапия? Осталось ли для нее место в наши дни? Рекомендации допускают ее для больных с АД ниже 150 / 90 с низким сердечно-сосудистым риском. Свой ответ на этот вопрос дал американский кардиолог, президент Американского общества гипертензии (ASH), профессор медицинского факультета Чикагского университета G. L. Bakris: «Время монотерапии закончилось, по крайней мере для пациентов из группы высокого риска. В XXI веке комбинации соперничают между собой».

Список литературы находится в редакции