До недавнего времени никто не мог уверенно говорить о том, хорошо или плохо влияют БАД и витаминные добавки на лечение онкологического заболевания. Оставалось полагаться только на внутренние убеждения: врачам — на свои, пациентам — на свои. Но в целом даже пессимисты считали, что основной вред от использования БАД — отсутствие пользы. Теперь ситуация немного прояснилась и оказалась хуже пессимистичных ожиданий о простой бесполезности: похоже, что увлечение биодобавками во время химиотерапии достоверно ухудшает выживаемость.

С ЧЕГО ВСЕ НАЧИНАЛОСЬ

Влияние пищевых добавок на исходы лечения онкологических заболеваний изучали в исследовании DELCaP (Diet, Exercise, Lifestyle and Cancer Prognosis). Его особенность в том, что оно — ответвление исследования 3-й фазы SWOG S0221, в котором изучали адъювантную химиотерапию на основе разных вариантов комбинаций антрациклинов и таксанов у пациенток с ранним раком молочной железы (РМЖ) высокого риска.

В оригинальном исследовании SWOG S0221 принимали участие почти 3000 пациенток. В этой когорте больных исследователи решили оценить, как пищевые биодобавки, принимаемые самостоятельно или по рекомендации врачей, могут повлиять на переносимость и эффективность лечения. Для реализации поставленных задач более тысячи пациенток (1134) заполнили специальные опросники дважды: при рандомизации в основные группы и по завершении лечения. Больным нужно было ответить, принимают ли они пищевые добавки на регулярной основе, и если да — то какие.

В 2013 году были опубликованы первые результаты исследования DELCaP (Diet, Exercise, Lifestyle and Cancer Prognosis). Авторы его сделали вывод, что прием мультивитаминов до начала и, чуть реже, по завершении химиотерапии может снижать риск развития токсической полинейропатии почти на 30–40 %. Учитывая то, что полинейропатия — довольно тяжело управляемое осложнение, результаты исследования показались многообещающими. Другие БАД, кроме мультивитаминов, таких результатов не показали. Впрочем, авторы исследования решили тогда не торопиться с выводами и дождаться более зрелых результатов.

Что ж, спустя шесть лет Christine B. Ambrosone и ее коллеги оказались готовы подвести итоги — они рассказали, как пищевые добавки влияют на риск развития рецидива и выживаемость. И все выглядит отнюдь не безобидно.

«АНТИОКСИДАНТЫ» И / ИЛИ «ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ» ВИТАМИНОВ — ТОЧНО НЕЛЬЗЯ, МУЛЬТИВИТАМИНЫ — СКОРЕЕ МОЖНО

Чаще всего пациентки принимали мультивитаминные комплексы (около 500 человек), под которыми понимались различные готовые коммерчески доступные комплексы витаминов в «профилактических дозах» (не превышающих суточные потребности). В то же время примерно каждая пятая пациентка (203 человека, 17,5 %) в исследовании принимала какие-либо «антиоксиданты». В основном это были высокие дозы витамина С (20,5 %) либо витамины А или Е (менее 10 %).

Всего в группе из 1134 больных были зарегистрированы 251 случай рецидива и 181 случай смерти.

К сожалению, результаты оказались разочаровывающими. Попытки «укрепить организм и бороться с токсичностью химии» при помощи «природных и безвредных лекарств» привели к значимому снижению эффективности лечения. Исследование показало, что употребление «антиоксидантов» (витаминов А, С, Е, каротиноидов и коэнзима Q10) в процессе химиотерапии связано с повышенным риском рецидива болезни (скорректированное отношение рисков (ОР) 1,41; р = 0,06). Кроме того, они же связаны с повышенным риском смерти — правда, увеличение не было статистически значимым (ОР 1,40; р = 0,14). В исследовании оценивалась вся группа «антиоксидантных препаратов», связь конкретных антиоксидантных веществ с эффективностью лечения выявить не удалось из-за относительно небольшого количества пациентов. При этом отрицательное влияние на исходы лечения имел лишь факт приема препаратов в процессе адъювантной терапии. У тех, кто принимал антиоксиданты только до или только после лечения, не было значительных рисков.

Результаты лечения были хуже и у тех, кто употреблял другие пищевые добавки (не относящиеся к классу антиоксидантов) в «лечебных дозах». Например, авторы исследования показали, что употребление витамина В12 значительно увеличивает риск рецидива (ОР 1,83; р <0,01) и даже смерти (2,04; р <0,01). У больных, которые употребляли железосодержащие препараты в процессе адъювантной терапии, риск рецидива также был значительно выше (ОР 1,79; р <0,01).

А что же мультивитаминные комплексы, которые оказались так эффективны в отношении профилактики токсической полинейропатии? Похоже, что они не ухудшают выживаемость. То же самое можно сказать и про витамин D. Во всяком случае, исследование DELCaP ничего такого не выявило.

Кстати, то, что мультивитамины не увеличивают вероятность рецидива при использовании в процессе адъювантной химиотерапии, было показано и в другом исследовании (CALGB 89803), в котором принимали участие больные колоректальным раком III стадии. Они получали мультивитаминные комплексы во время проведения адъювантной химиотерапии и в течение 6 месяцев по ее завершении. В этом исследовании риск рецидива и смерти значительно не различался между группами принимавших и не принимавших поливитамины. Интересно: авторы CALGB 89803 сделали вывод, что мультивитамины не снижают выраженность гастроинтестинальной и гематологической токсичности, но ничего не сказали о полинейропатии, а ведь, по данным DELCaP, риск развития токсической полинейропатии на фоне химиотерапии был ниже у тех, кто употреблял мультивитамины. Кроме того, результаты DELCaP и CALGB 89803 противоречат друг другу и в отношении омега-3 жирных кислот. В исследованиях у больных РМЖ риск рецидива был выше, а у больных колоректальным раком — ниже. Впрочем, омега-3 жирные кислоты в этих работах тоже считали по-разному: в CALGB 89803 учитывали только потребление рыбы, а в DELCaP — и рыбы, и всяких синтетических биодобавок.

ВИНОВАТЫ НЕ ТОЛЬКО БАД

Конечно, не очень корректно говорить, что на риск рецидива повлияли только пищевые добавки, которые употребляли пациенты. У больных с рецидивированием онкологического процесса вероятность такого исхода изначально была чуть выше, чем у остальных. Они были незначительно старше, в постменопаузе, с более высоким индексом массы тела и наличием факторов риска (метастазы в 4 и более лимфоузлах, отсутствие экспрессии гормональных рецепторов и HER2; р <0,01). В то же время были данные, что среди больных, которые употребляли те или иные БАД, общая выживаемость была ниже у пациенток с гормонозависимым РМЖ (ОР 1,70), а на больных с гормононезависимым РМЖ это не повлияло никак (ОР 0,93). В отношении безрецидивной выживаемости таких данных не было.

Увы, как и большинство подобных наблюдательных исследований, цитируемая работа не лишена одного существенного недостатка — она не позволяет с уверенностью утверждать, что именно антиоксиданты и БАД, а не то состояние, в связи с которым их принимали пациентки, являлись причиной худших результатов лечения. Ведь, например, вполне можно предположить, что в данном исследовании витамин В12 и железосодержащие препараты употребляли в основном те больные, которые страдали от гематологической токсичности (уместно напомнить, что, по данным DELCaP от 2013 г., эти препараты не снизили выраженность нежелательных явлений). А анемия и гематологическая токсичность, развивающиеся у конкретного пациента, сами по себе могут быть косвенными факторами, указывающими на неудовлетворительную эффективность химиотерапии.

ВИТАМИНЫ НАРУШАЮТ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЦИТОСТАТИКОВ

Но как на увеличение риска рецидива могли повлиять пищевые добавки? Авторы исследования находят возможное объяснение в том, что антиоксиданты могут уменьшать противоопухолевое действие цитостатиков, реализующееся отчасти за счет генерации свободных форм кислорода. Возможно, примерно так же работают и препараты железа. Кроме того, железо потенциально может модифицировать внутриопухолевое микроокружение. Кроме того, в некоторых работах было показано, что пролиферирующая опухоль «железозависима» — она потребляет больше железа, чем нормальная ткань.

На другие вопросы — например, как связаны витамин В12 и рецидивы, — только предстоит ответить.

Авторы отмечают, что в одном когортном исследовании с участием более 25 000 человек повышенные уровни кобаламина в крови были связаны с более высокой смертностью. Правда, неизвестно, сколько именно участников принимали витамин В12. Вполне возможно, что выявленные отклонения могли быть признаком нарушенного обмена веществ на фоне запущенного патологического процесса. Впрочем, в другом исследовании, где пациенты с ишемической болезнью сердца для профилактики различных осложнений получали БАД, витамин В12 и фолиевая кислота также были связаны с повышенным риском развития рака и смерти от всех причин.

КАКИЕ ВЫВОДЫ МОЖНО СДЕЛАТЬ?

Сильной стороной DELCaP является то, что все больные получали одни и те же цитостатики (различными были режимы введения): такого обычно не бывает в популяционных ретроспективных исследованиях, где лечение может быть самым разнообразным. Соответственно, возможность того, что на исходы лечения могли повлиять сами цитостатики, устранена. Слабое место DELCaP — относительно небольшое число больных, которые употребляли пищевые добавки, поэтому многим гипотезам не хватило статистической силы.

В то же время вполне возможно, что, несмотря на статистически значимые результаты, дело может быть вовсе не в химическом взаимодействии цитостатиков и биодобавок. Например, в 2016 г. были опубликованы результаты исследования, которое показало, что больные, увлекающиеся биодобавками, менее склонны доверять методам «официальной» медицины. В той работе подсчитали количество женщин, которые отказались от адъювантной терапии РМЖ в пользу нетрадиционных практик, в том числе БАД. Конечно, в DELCaP такой вариант был исключен. Однако пациентки, которые принимали БАД, вполне могли менее ответственно подходить к соблюдению протокола адъювантной гормональной или лучевой терапии — такую информацию авторы исследования, к сожалению, не собирали.

Однако, как бы то ни было, похоже, что связи между выживаемостью и употреблением во время химиотерапии антиоксидантов, витамина Е, железосодержащих препаратов, синтетических омега-3 жирных кислот существуют и эти добавки в высоких дозах вовсе не так безобидны, как могло казаться раньше. А с учетом того, что их потенциальная польза очень сомнительна, даже предположение о возможном вреде должно быть поводом для однозначного отказа от подобной практики. Во всяком случае, до получения дополнительных данных. Есть повод поговорить об этом с нашими больными.