Во время беременности происходят важные физиологические и эмоциональные изменения, способные повлиять на качество жизни (КЖ) как матери, так и ребенка. Эта категория, связанная со здоровьем, относится к субъективной оценке пациентками физических, психологических и социальных аспектов благополучия. По мнению Nolwenn Lagadec (Франция), «качество жизни беременных женщин требует более точного определения и рекомендаций по оказанию помощи, когда это необходимо и возможно».

Систематический обзор с включением 37 исследований (выборки от 55 до 12 056 участниц), проведенный N. Lagadec с соавт. (2018), показал, что психологическая составляющая КЖ на протяжении беременности оставалась стабильной и даже улучшалась. Основными показателями, связанными с ростом КЖ, были средний возраст матери, первая беременность, отсутствие социальных и экономических проблем, наличие семьи и друзей, выполнение физических упражнений и общий оптимистический настрой. Напротив, физическая составляющая снижалась по мере увеличения срока гестации — доля женщин, сообщавших об ухудшении самочувствия, возросла с 15,5 до 26,9 %, что было обусловлено в основном сокращением физической активности. Ассоциированными с неудовлетворительным КЖ факторами выступали искусственное оплодотворение, осложнения до/во время беременности, ожирение, тошнота и рвота, эпигастралгия, боль в спине, курение до зачатия, алкогольная зависимость в анамнезе, трудности со сном, стресс, беспокойство, депрессия, сексуальное и/или домашнее насилие.

РАННИЙ ТОКСИКОЗ ВЛИЯЕТ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ

Тошнота и рвота беременных (ТРБ) — обычное явление, которое отмечают 70–80 % всех женщин. Хотя у большинства из них симптомы ограничиваются I триместром, у небольшой части наблюдается длительное течение, иногда вплоть до родов. При выраженной ТРБ может быть гиперемезис, или чрезмерная рвота беременных (ЧРБ), — состояние, характеризующееся потерей массы тела и обезвоживанием. ЧРБ с нарушениями обмена веществ встречается с частотой 0,3–2 %, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода, ухудшению исходов беременности и родов: маловесность при рождении, недоношенность, оценка по шкале Апгар <7 на 5-й мин. 

Mazzotta Р. и соавт. (2000) установили, что более сильная ТРБ сопряжена с повышенной частотой депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, снижением вероятности повторного зачатия, неблагоприятным влиянием на отношения женщин с партнерами, а также опасениями относительно возможного вреда будущему ребенку. Авторы отметили, что пациентки с незначительно выраженными симптомами сообщали о тех же психосоциальных проблемах, исходя из чего было сделано предположение о том, что ТРБ отражает проявления дистресса.

Точная причина ТРБ и ЧРБ неизвестна, хотя отмечается, что в патогенез вовлечены метаболические и неврологические факторы. Определенных диагностических критериев этого состояния не существует. Диагноз — чисто клинический; лабораторные исследования обычно не требуются, кроме случаев ЧРБ. Для определения тяжести состояния может использоваться количественный показатель, который рассчитывается при помощи опросника Modified Pregnancy–Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring system (Koren G. и соавт., 2002; Lacasse A. и соавт., 2008) (табл. 1).

В национальном руководстве «Акушерство» (2018) представлена таблица для оценки степени тяжести ТРБ (табл. 2). 

Изучение качества медицинской помощи беременным при тошноте/рвоте позволяет сделать вывод, что терапия данного расстройства в реальной клинической практике в большинстве случаев не является оптимальной. Так, проспективное исследование 283 беременных в I триместре показало, что лишь у половины из них врач спрашивал о наличии и тяжести симптомов, менее чем у четверти — о влиянии их на повседневную жизнь, и только 27 % были предложены противорвотные средства, а еще 14 % — рекомендовано нефармакологическое лечение (Lacasse A. и соавт., 2009).

Способы лечения ТРБ могут варьировать от простых диетических модификаций до лекарственных назначений и парентерального питания. Тяжесть симптомов и потеря массы тела матерью определяют интенсивность лечебного воздействия.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ТОШНОТЫ/РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ

Диетические меры. Следует придерживаться режима дробного питания, при этом еда должна быть нежирной. Рекомендуется уупотреблять больше белков, чем углеводов, и больше жидкости, чем твердой пищи.

Эмоциональная поддержка всегда должна исходить от врача, но также и от членов семьи и близких. Кроме того, женщинам с тяжелыми симптомами могут быть полезны поддерживающая психотерапия и поведенческая терапия.

Акупрессура/акупунктура. Показано, что точечный массаж точки P6 Нэй-гуань (Neiguan) в течение 2–3 мин уменьшает тошноту (рис.).

Имбирь — единственное немедикаментозное средство, рекомендованное Американской коллегией акушеров и гинекологов для лечения ТРБ (ACOG, 2018; уровень доказательности В). Считается, что он помогает улучшить состояние беременной, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта, отток слюны, желчи и желудочного секрета. Один из компонентов имбиря — гингерол — обладает активностью, аналогичной имеющейся у ондансетрона (селективный блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов, применяющийся для профилактики тошноты/рвоты при проведении противоопухолевой химио- или лучевой терапии либо в послеоперационном периоде; согласно инструкции противопоказан при беременности).

Метаанализ 6 РКИ (508 пациенток) показал, что употребление содержащих экстракт имбиря (~1 г/сут) средств на протяжении не менее 4 дней ассоциируется с 5-кратной вероятностью улучшения при ТРБ (ОШ = 4,9; 95 % ДИ: 1,88–12,73) (Thomson М. и соавт., 2014). В одном из крупнейших плацебо-контролируемых исследований ОШ было максимальным — 17,5 (95 % ДИ: 4,87–62,87) (Vutyavanich T. и соавт., 2001). Статистически значимое снижение степени тяжести рвоты наблюдалось со 2-го по 5-й день по сравнению с 1-м днем в группе получавших имбирь vs плацебо (p = 0,046) и было аналогичным таковому при назначении метоклопрамида (p = 0,718) (Mohammadbeigi R. и соавт., 2011).

В рекомендациях Королевской коллегии акушеров и гинекологов (RCOG; 2016) подчеркивается, что метоклопрамид безопасен и эффективен, но ввиду риска побочных явлений экстрапирамидного характера его следует применять лишь в качестве терапии 2-й линии. Прием имбиря не был связан со статистически достоверным риском побочного действия (Viljoen Е. и соавт., 2014).

В РФ зарегистрировано первое и пока единственное средство по прямому показанию «лечение ТРБ» — БАД Прегинор. В его состав входят: стандартизованный экстракт имбиря (67 мг — 5 % гингеролов, ~1 г имбиря), витамин В₆ 1,4 мг, магния лактат 112,5 мг. Рекомендуемая периодичность приема — 1 капс. 1 раз/сут. При недостаточном эффекте в течение 5–7 дней дозу можно увеличить вдвое, что не противоречит инструкции. Продолжительность лечения — от 1–2 нед до 2–3 мес. 

Состав БАД Прегинор является патогенетически обоснованным: имбирь и витамин В₆ имеют доказательную базу по уменьшению тошноты/рвоты беременных, магний необходим для поддержания его баланса в организме вследствие потерь при рвоте.

Проведено отечественное плацебо-контролируемое РКИ по изучению действия препарата Прегинор с участием 80 беременных (Томск, 2018). После 20-дневного курса лечения частота тошноты снизилась со 100 до 37,5 % (в группе контроля — до 72,5 %), рвоты — с 95,3 до 8,1 % (в контрольной группе — до 76 %). Отмечена положительная динамика других ассоциированных симптомов.

Безопасность имбиря показана в нескольких работах. Он не представляет значительного риска самопроизвольного аборта по сравнению с плацебо (ОР = 3,1; 95 % ДИ: 0,65–15,11, p = 0,15; гетерогенность I² = 0 %) или витамином B₆ (ОР = 0,5; 95 % ДИ: 0,17–1,42, p = 0,19; I² = 40 %), а также не повышает вероятность иных побочных эффектов в виде изжоги или сонливости (метаанализ, 2014; 12 РКИ, n = 1278) (Viljoen E. и соавт., 2014). Клинический опыт применения согласно действующей инструкции препарата, содержащего магний и пиридоксин в дозах 48 (в виде лактата 480 мг) и 5 мг соответственно, не выявил среди достаточного количества наблюдаемых неблагоприятного влияния на возникновение пороков развития плода или фетотоксического действия. Иными словами, включение экстракта имбиря, витамина В₆ и магния в терапию ТРБ в I триместре является безопасным для матери и плода.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ — 2-я ЛИНИЯ ТЕРАПИИ ТРБ

Применение лекарственных средств при ТРБ и ЧРБ ограничено. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило лишь один препарат — диклектин (пиридоксин + доксиламин). Подчеркивается, что ожидаемая польза от его назначения должна перевешивать потенциальный риск. Лечение тошноты/рвоты беременных с помощью только витамина B₆ (пиридоксина) или его комбинации с доксиламином безопасно и эффективно, в связи с чем этот вариант рекомендуется рассматривать в качестве первоочередной фармакологической терапии. Однако побочное действие со стороны центральной нервной системы (сонливость, усталость и/или вялость) при использовании комбинированного средства наблюдается у 28 % женщин.

При недостаточной эффективности рекомендуют препараты 2-й линии: антигистаминные (дименгидринат, дифенгидрамин), производные фенотиазина (прометазин, прохлорперазин). В более тяжелых случаях применяют антагонисты дофамина (метоклопрамид), 5-HT3-ингибиторы (ондансетрон).

ПРОФИЛАКТИКА РАННЕГО ТОКСИКОЗА БЕРЕМЕННЫХ

Выполнение стандартной рекомендации о приеме витаминов для беременных за 1 мес до зачатия может снизить частоту и тяжесть тошноты/рвоты. Для уменьшения вероятности ТРБ и ЧРБ при текущей беременности показаны изменение образа жизни, коррекция диеты и раннее начало применения противорвотных средств. В РКИ с участием женщин с выраженной ТРБ во время предыдущей гестации начало антиэметической терапии до появления симптомов было связано с уменьшением тяжести рассматриваемого состояния в сравнении с началом приема этих средств после возникновения симптоматики (Maltepe C. и соавт., 2013). Это позволило экспертам сформулировать конкретную рекомендацию: при повышенном риске тяжелых форм раннего токсикоза беременных лечение тошноты и/или рвоты необходимо начинать как можно раньше.

БАД Прегинор можно использовать превентивно в качестве профилактики ТРБ до беременности либо как только женщина узнала о ней, если пациентка входит в группу риска. В зоне ответственности врача находится необходимость информирования беременной об этом при первом визите.