Выступая на Российском онкологическом конгрессе 2022 года, заместитель министра здравоохранения РФ Т.В. Семенова выразила сожаление по поводу отсутствия на федеральном уровне достоверного способа определить нехватку онкологов, поскольку данные Росстата неточны, а Федеральный регистр медработников сформирован не до конца. По приблизительным оценкам, не укомплектованы врачами около 18 % действующих ставок. Соответствуют ли эти оценки реальному положению дел на местах? Давайте посмотрим.

БОРЬБА ЗА КАТЕГОРИИ

Сейчас в онкологической службе для взрослых трудятся 8925 врачей, а в детской — 403. С 2019 по 2022 г. происходит непрерывный рост числа штатных должностей онкологов обеих служб, а также занятых ставок и физических лиц (рис.).

На 13 972 штатные должности онкологов для взрослых сейчас приходится 8925 врачей, а на 614 детских ставок — 403 специалиста (заполнено 63,88 и 65,64 % соответственно без учета коэффициента совместительства). Таким образом, дефицит первых составляет 36,12 %, а вторых — 34,36 %. Это цифры Росстата, но указанная укомплектованность не является точной, а потому и не может быть критерием для управленческих решений. Точные показатели выяснятся, когда будет окончательно сформирована база Федерального регистра медицинских работников (ФРМР). Онкологи в регионах должны сделать все от них зависящее, чтобы ускорить формирование такой базы.

Коэффициент совместительства составляет 1,3 в службе для взрослых и 1,2 — в детской. Больше всего онкологов в Центральном федеральном округе — 2562 и 179, меньше всего — в Дальневосточном и Северо-Кавказском округе — 479 и 467, а также 21 и 10 соответственно.

С сожалением приходится признавать, что онкологи неохотно получают квалификационную категорию. Больше половины врачей (5670 из 8925 в службе для взрослых и 273 из 403 в детской) никакой категории не имеют. Необходимо повышать мотивацию специалистов к получению категории, чтобы форма соответствовала содержанию и пациенты больше доверяли лечащему врачу. К тому же, когда формально в составе сообщества онкологов так мало высококвалифицированных специалистов, врачам этого направления непросто отстаивать свои профессиональные интересы.

Сегодня вместе с Министерством цифрового развития мы оптимизируем и автоматизируем процедуру подтверждения квалификационной категории, чтобы упростить и ускорить ее получение. Приглашаю онкологов активнее подавать свои данные через портал «Госуслуги». Кроме того, существует правовой механизм, через который профессиональное сообщество онкологов вправе устанавливать те критерии подтверждения категорий, которые представляются наиболее верными. В сотрудничестве с Министерством труда и социальной защиты мы долго разрабатывали новую систему оплаты работы врачей с ее увеличением после получения квалификационной категории. Надеемся, что этот момент тоже заинтересует онкологов. Ведь очень грустно, когда многие из вас, специалистов высокого уровня (а на мой взгляд, онколог — врач изначально высокой квалификации, зачастую выше, чем у коллег из других сфер медицины), отдав всю жизнь служению своим больным, так и уходят на пенсию «простыми докторами», не имеющими вполне заслуженной квалификационной категории.

УМЕНЬШИТЬ ДЕФИЦИТ

Так все-таки это миф или реальность — нехватка врачей в нашей службе? Если сегодня при ее недостаточной укомплектованности мы, тем не менее, выполняем госгарантии одновременно по объему, качеству и срокам оказания медицинской помощи онкологическим больным (что исключительно важно для данной категории пациентов), то, видимо, не очень верно говорить об истинном кадровом дефиците и необходимости привлечения к работе еще тысячи специалистов. Но и отрицать существование подобного дефицита было бы неверно. Ведь по формальным показателям он существует.

Уменьшить кадровый дефицит можно тремя способами: сократить незанятые ставки, принять на работу новых врачей или же управлять кадровым дефицитом путем изменения организационно-методической модели оказания медицинской помощи, чтобы недоукомплектованность службы никак не отражалась на качестве лечения онкологических больных. Работающих сегодня онкологов будет достаточно, чтобы закрыть потребность регионов, только при правильно настроенной организационно-методической модели. Прежде всего имеются в виду налаженная система первичной диагностики онкологической патологии, использование эффективных алгоритмов диспансерного наблюдения, корректная маршрутизация пациента с подозрением на новообразование, а также широкое использование телемедицины и информационных технологий. Если благодаря неустанной онкологической настороженности врачей самых разных специальностей злокачественные новообразования (ЗНО) будут чаще обнаруживаться на ранних стадиях, то у онкологов станет намного меньше работы. И тогда нехватка таких специалистов меньше скажется на качестве лечения.

Получается, что ответ на вопрос: «Есть ли в стране дефицит онкологов?» — зависит от качества работы региональных органов в сфере охраны здоровья, муниципалитетов и медицинских организаций. На мой взгляд, сколько бы онкологов ни было в России, если наши терапевты, врачи общей практики и узкие специалисты не станут «армией» онколога, которая сражается вместе с ним ради первоочередной цели — выявления ЗНО на ранних стадиях, мы не достигнем нужной укомплектованности и не улучшим показатели в этой области, даже если привлечем в онкологическую службу столько новых врачей, что закроем нехватку с большим переизбытком.

ПЕРЕПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ

Один из способов доукомплектовать онкологические ЛПУ докторами, тем самым снизив нагрузку на первичное онкологическое звено, состоит в допуске врачей непрофильных специальностей к оказанию помощи пациентам со ЗНО. В одном из последних проектов поправок в квалификационные требования Минздрав предложил допустить врачей 11 специальностей к профессиональной переподготовке на онколога. Документ призван расширить аналогичный приказ №707н от 8 октября 2015 года в части списка специальностей, на которые могут переобучаться врачи. В случае утверждения этого проекта приказ №707н будет отменен. Минздрав, согласно пояснительной записке, намерен обновить квалификационные требования к ряду специальностей, чтобы дать возможность еще большему числу медицинских работников получить новую специализацию, а значит, и должность.

Кроме уже зафиксированных в приказе №707н трех специальностей (акушерство и гинекология, терапия и хирургия) в проекте значатся гематология, колопроктология, нейрохирургия, общая врачебная практика (семейная медицина), оториноларингология, офтальмология, урология и челюстно-лицевая хирургия. В Минздраве полагают, что таким образом удастся сократить кадровый дефицит в первичном онкологическом звене. Но, прежде чем переквалифицироваться и приступить к работе химиотерапевтом либо хирургом-онкологом, специалист должен отработать не менее пяти лет в стационаре — например, терапевтом, акушером- гинекологом, хирургом, урологом, гематологом или на других позициях.

ВЫПУСК УВЕЛИЧИЛСЯ

Чтобы сократить кадровый дефицит, нужно увеличить выпуск онкологов в соответствующих ординатурах. С этой целью с 2019 по 2022 г. число организаций Минздрава РФ, реализующих программы ординатуры по онкологии для взрослых, увеличили с 52 до 56, а по детской онкологии — с 10 до 13. В то же время контрольные цифры приема (КЦП) в ординатуру для целевых абитуриентов, устанавливаемые на основании заявлений о потребности медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, с 2019 по 2022 г. возросли с 400 до 875 и с 35 до 85 мест соответственно. В итоге выпуск сертифицированных онкологов увеличился на 42 %. В 2022 г. всего в стране за счет федерального бюджета (по целевым направлениям) подготовлено 383 онколога для взрослых и еще 167 онкологов, принятых в ординатуру по договорам с физическими и юридическими лицами, то есть за собственные деньги или за счет негосударственных организаций. Для детских же онкологов эти цифры составили 14 и 1 соответственно.

Большая разница между КЦП и реальным выпуском из ординатуры онкологов, сдавших выпускные экзамены и получивших свидетельство об аккредитации специалиста (а значит, и допуск к работе), образуется из-за того, что немало мест в целевой ординатуре попросту сгорает. Так происходит, во-первых, потому что бюджетные медицинские организации не подали заявки на эти места, а во-вторых, потому что далеко не все ординаторы успешно проходят итоговую аттестацию по специальности.

                                                                                                                                                               Роман Кириллов, к.м.н.

КАТАСТРОФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 

«Поскольку даже при нехватке врачей выполняется программа госгарантий, надо ли говорить о дефиците кадров?» — так прокомментировал выступление замминистра медицинский юрист А.В. Панов.

«Т.В. Семенова уверена, — продолжает Алексей Валентинович, — что если даже в условиях низкой штатной нехватки врачей выполняются цели программы госгарантий, то было бы “не очень верно” говорить о необходимости привлекать в отрасль “еще тысячи специалистов” и заявлять об “истинном” дефиците кадров. Цели такой программы — обеспечить конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Если врачей по штату в лечебном учреждении меньше, чем положено, но такая помощь все равно полноценно оказывается без посягательств на конституционные права граждан (такова оценка замминистра), то не пора ли Минздраву урезать штатные нормативы для бюджетных учреждений здравоохранения, чтобы не поднималась тема дефицита кадров? Как просто, оказывается, решается проблема! Но это почему-то не делается. Значит, все же что-то не так с реальным достижением целей программы госгарантий? Не в том ли дело, что отчеты и реальная ситуация отличаются?

Обратимся теперь к призыву замминистра улучшить выявление ЗНО на ранних стадиях. По ее мнению, ответственность за это лежит на региональных минздравах и медицинских организациях, которые должны добиться того, чтобы врачи разных специальностей стали авангардом онкологической настороженности. Между тем на самом деле правовое регулирование создания потребности стать подобным передовым отрядом армии онкологов находится в сфере ответственности Минздрава РФ.

Попробуем разобраться, насколько эффективно срабатывает сегодня такая онкологическая настороженность. А ситуация пока такова, что онкологические заболевания при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения практически не выявляются. Но почему же? В конце осени прошлого года было опубликовано заключение Счетной палаты на проект федерального закона № 201616-8 “О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг.”. Приведу некоторые извлечения из документа в части анализа использования средств ОМС на выявление онкологических заболеваний. Вот данные за 2020–2022 г. по денежным выплатам стимулирующего характера врачам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медосмотров населения (рис.).

Прогнозируемые цифры впервые выявленной онкологической патологии на 2022 г. составили 83 тыс. случаев. Но на 1 августа выявлено только 329 таких больных, а в 2020–2021 гг. и того меньше — лишь 24 и 86 случаев соответственно. Для выполнения плана в 2022 году не хватило обнаружения 82 671 пациента. Всего-то навсего! Теперь понятно, почему процент использования стимулирующих средств за выявление ЗНО в течение этих трех лет составил всего 0,002, 0,016 и 0,3 % соответственно. Интересно, что, например, на 2022 год было запланировано выделение средств в объеме 155 млн руб., а использовано лишь около полумиллиона. Соответственно, и план по выявлению ЗНО на 2022 г. не был выполнен, хотя бы потому что в 63 регионах при проведении диспансеризации и медосмотров не выявили впервые ни одного случая онкологического заболевания.

Согласно приведенному мной документу Счетной палаты, расчетно-прогнозное число впервые выявленных случаев ЗНО в 2023–2025 гг. в России составит около 96 000 (32 000 в год). Кто-то (госслужащий Минздрава РФ или целый коллектив) такой прогноз составил. И чем же, интересно узнать, он руководствовался? Если фактическое выявление больных ЗНО в 2020–2022 гг. составляло доли процента, откуда в 2023 году возьмутся 32 тыс. выявленных случаев?!

Счетная палата, проанализировавшая по данным территориальных фондов ОМС причины удручающе низкого использования целевых денежных средств на первичное выявление ЗНО, пришла к заключению, что “медицинские работники не заинтересованы в выполнении дополнительной работы за получение выплаты в размере 250 рублей за каждый выявленный случай онкологического заболевания”. Да и такую выплату получить непросто. Оказывается, “реестры счетов на оплату, предоставляемые медицинскими организациями, не соответствуют требованиям порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения”.

Итак, причины недостаточного использования денежных средств и недостижения поставленных целей Счетной палатой выявлены. Но кто же должен их устранить, чтобы в 2023 году было наконец впервые выявлено 32 тыс. случаев онкологической патологии? И почему Татьяна Владимировна не обозначила данную проблему и не предложила механизмы исправления катастрофической ситуации? Разве за это отвечают региональные министерства и бюджетные управления здравоохранения, а не Минздрав России?»