О взаимосвязи между дефицитом витамина D и бесплодием акушерам-гинекологам известно давно, но изыскания в данной области приносят все новые открытия. В начале нынешнего года группа американских ученых из Национального института здоровья детей и развития репродуктивной медицины человека опубликовала результаты ретроспективного когортного исследования, подтвердившего негативное влияние D-дефицитных состояний на успех овариальной стимуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и наметившего пути решения этой проблемы.

ДЕФИЦИТ С РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

СПКЯ – одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний в гинекологической практике: его распространенность среди женщин репродуктивного возраста составляет, по разным данным, от 5 до 10 %. При этом в структуре причин женского бесплодия СПКЯ занимает ведущее место.

Доказано, что недостаток витамина D также ведет к олиго- и ановуляции и бесплодию, а коррекция дефицитного состояния перед стимуляцией овуляции у пациенток с СПКЯ повышает эффективность ЭКО и ИКСИ, снижает риск самопроизвольного прерывания беременности на всех ее этапах и улучшает прогноз здоровья плода и новорожденного.

Проблема в том, что лишь небольшое количество витамина D поступает в организм с пищей, а основная его часть – примерно 95 % – синтезируется в коже в виде витамина D₃ (холекальциферола) под действием ультрафиолета, которого женщины в средних и северных широтах получают недостаточно. В результате дефицит витамина D отмечается у 45–90 % женщин репродуктивного возраста.

ВИТАМИН ПО НАЗВАНИЮ, ГОРМОН ПО СУТИ

Взаимодействуя с сывороточным белком, холекальциферол преобразуется в биологически активный гормон кальцитриол (1а,25(OH)2D3). Это превращение осуществляется двухступенчатым ферментативным путем при участии 25-гидроксилазы печени и 1a-гидроксилазы (CYP27B1) экстраренальных тканей и тканей почек. Кальцитриол реализует свои эффекты в разных органах и тканях через собственный рецептор (VDR). Регуляция экспрессии VDR является одним из основных механизмов, посредством которых клетки-мишени реагируют на кальцитриол, меняя режим функционирования.

Поскольку VDR и 1a-гидроксилаза обнаружены в тканях репродуктивных органов, включая яичники, матку, плаценту и гипофиз, связь витамина D с репродуктивным здоровьем не вызывает сомнений. Витамин D регулирует активность более 3000 генов, многие из которых играют важную роль в наступлении овуляции, развитии и сохранении беременности.

Многократными исследованиями подтверждено негативное влияние дефицита витамина D и, соответственно, низкой активности VDR на эндокринный профиль пациенток с СПКЯ.

ИСТОКИ РАЗВИТИЯ

Весьма перспективны исследования влияния витамина D на так называемые «истоки развития» – эпигенетическое программирование развития плода и новорожденного.

Низкий уровень витамина D в сыворотке крови беременной ассоциируется с повышенным риском развития у ребенка на протяжении всей его жизни таких заболеваний, как бронхиальная астма, инсулиновая резистентность, сахарный диабет, аутоиммунные расстройства, ортопедическая и онкологическая патология, когнитивные нарушения, рассеянный склероз, депрессия, шизофрения и др.

КРИТЕРИИ ДЕФИЦИТА

Нижней границей нормы сывороточного уровня 25(OH)D3 принято считать 10 нг/мл (25 нмоль/л), однако явления реального дефицита с негативными последствиями для репродуктивных возможностей женщины наступают уже при показателе, превышающем эти цифры вдвое.

Поскольку плацента формируется с 4-й недели беременности, уже на этом сроке 25(OH)D проникает через нее, при этом его концентрация в пуповинной крови плода коррелирует с материнскими показателями. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, и влияет на формирование иммунотолерантности.

Уровень витамина D в сыворотке крови в III триместре в норме вдвое выше у беременных женщин по сравнению с небеременными. Дефицитное состояние создает предпосылки для неблагоприятных исходов беременности и способствуют развитию преэклампсии (ПЭ). Уже один тот факт, что она чаще встречается в зимнее время, говорит о важной роли витамина D в профилактике ПЭ.

Если в сыворотке крови будущей мамы содержится менее 20 нг/мл витамина 25(OH)D3, риск развития тяжелой ПЭ возрастает в 4 раза, а если менее 15 нг/мл – в 5 раз.

ВАЖНЫЙ ФАКТОР

Доктор Саманта Буттс и ее коллеги из Национального института здоровья детей и развития репродуктивной медицины человека США изучили связь между дефицитом витамина D и репродуктивными исходами стимуляции яичников у 607 женщин с СПКЯ и 647 – с бесплодием неустановленного генеза. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови пациенток сопоставили с конечными результатами овариальной индукции, которые разделили на первичные (рождение живого ребенка) и вторичные (овуляция, беременность и ее самопроизвольное прерывание на ранних сроках).

Выяснилось, что при содержании 25(ОН)D ниже 20 нг/мл или 50 ммоль/л овуляция у пациенток с СПКЯ происходит реже, а вероятность рождения живого ребенка уменьшается на 40 % по сравнению с женщинами, у которых уровень 25(ОН)D в сыворотке соответствует норме. В группе пациенток с бесплодием неустановленного генеза существенной взаимосвязи подобного рода обнаружено не было. Тем не менее у женщин из обеих групп дефицит витамина D приводил к повышенному риску самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Учитывая скромные результаты стимуляции яичников в целом, решение проблемы дефицита витамина D может оказаться важным фактором, дополнительно повышающим шансы на успешное лечение многих бесплодных женщин. В клинической практике при дефиците витамина D у женщин с СПКЯ и другими заболеваниями, ведущими к бесплодию, оптимальной считается доза 4000 МЕ в день, при этом циркулирующий уровень 25(OH)D достигает оптимального значения – 40 нг/мл.

Лиана Степанян, акушер-гинеколог высшей категории