Важное место в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ) занимают имплантируемые устройства: кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и аппараты для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). В этом материале мы хотим подробнее рассказать о них, а также обсудить возможности применения медицинских приборов нового класса — оптимайзеров.

Цель имплантации ИКД — снижение риска внезапной сердечной смерти (ВСС) пациентов, установка же СРТ направлена на улучшение качества и продолжительности их жизни. Существуют также комбинированные устройства, имеющие как функцию ресинхронизации работы желудочков, так и возможность дефибрилляции — СРТ‑Д (сердечная ресинхронизирующая терапия – дефибрилляция). 

Необходимо отметить, что СРТ и ИКД рекомендованы лишь тем пациентам, которые получают оптимальную терапию ХСН в течение как минимум 3 месяцев, поскольку медикаментозное лечение СНнФВ само по себе ведет к снижению показателей риска сердечно-сосудистой смерти (в том числе ВСС), обеспечивает обратное ремоделирование сердца и улучшает качество жизни.

СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 

Аппарат для проведения СРТ представляет собой трехкамерный кардиостимулятор с электродами в правом предсердии и обоих желудочках. Левожелудочковый электрод чаще всего имплантируется эндоваскулярно через коронарный синус в одну из вен сердца либо помещается в желудочек во время открытой кардиологической операции.

СРТ показана в первую очередь пациентам с СНнФВ и широким комплексом QRS с целью восстановления синхронизации сокращений желудочков, утерянной в результате полной блокады ножки пучка Гиса (чаще левой). В определенных случаях она рекомендована и тем, кто имеет показания к установке обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), однако эта тема не будет затрагиваться в нашей статье. 

Диссинхрония возникает за счет нарушения распространения волны деполяризации по миокарду. Это ведет к тому, что некоторые его участки активируются и сокращаются с запозданием, в результате чего уменьшается эффективность сокращения. СРТ обеспечивает синхронность этого процесса, что приводит к улучшению гемодинамики, а при длительном применении снижает риск смерти и госпитализации вследствие ХСН. 

В прошлом метод СРТ пробовали использовать у пациентов с шириной QRS <130 мс и механической диссинхронией, выявленной по данным эхокардиографии (Эхо‑КГ). Однако серия рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показала, что у таких больных на фоне СРТ отсутствовала положительная динамика ФВЛЖ и клинических симптомов, не уменьшалось число госпитализаций и при этом было большее число смертей в сравнении с группой контроля. 

В настоящее время идет дискуссия о роли морфологии комплекса QRS в отборе пациентов для СРТ. Результаты всех РКИ свидетельствуют об улучшении при СРТ прогноза у пациентов с QRS ≥130 мс и блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), но данные об эффективности данного вида терапии в группе исследуемых с изменениями QRS, отличными от БЛНПГ, противоречивы. Так, субанализ протокола MADIT‑CRT показал, что вмешательство не улучшает прогноз у больных без БЛНПГ при QRS как равном 130–150, так и >150 мс. В то же время исследование RAFT продемонстрировало лучшие показатели комбинированной конечной точки среди пациентов с QRS >160 мс, не имеющих БЛНПГ, в отсутствие которой при величине 130–160 мс прогноз не изменялся. 

В рекомендациях ОССН–РКО–РМОТ (Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов) говорится, что метод показан находящимся на оптимальной терапии больным с СНнФВ ФК II–IV NYHA при наличии синусового ритма, ФВЛЖ ≤35 %, QRS ≥130 мс и БЛНПГ. В случае тех же характеристик, но при морфологии желудочкового комплекса, отличной от БЛНПГ, СРТ не показана при QRS 130–150 мс и может быть рассмотрена при значении >150 мс. 

В связи с тем, что пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) не включались в основные протоколы по СРТ, объем данных по ее эффективности у них меньше. В то же время по итогам наблюдательных исследований лица с СРТ имеют одинаковое улучшение ФВЛЖ и клинического статуса, а также сходный показатель риска смерти на фоне лечения как при синусовом ритме, так и при наличии ФП. Поэтому, согласно данным рекомендаций, в ситуациях с QRS >130 мс и БЛНПГ применение ресинхронизации должно быть обсуждено у пациентов с данным видом нарушения ритма, а также может рассматриваться у имеющих ФП без БЛНПГ при длительности QRS >150 мс. 

ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР 

Другим устройством для лечения СНнФВ является ИКД. Он снижает риск ВСС за счет купирования желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков, но не влияет на прогрессирование ХСН. Приспособление имплантируется с целью вторичной (если ранее уже были эпизоды подобных аритмий, потребовавшие их купирования и / или реанимационных мероприятий) и первичной профилактики ВСС. 

До недавнего времени считалось, что в плане первичной профилактики ВСС ИКД показаны всем пациентам с СНнФВ ФК II–III NYHA, имеющим ФВЛЖ ≤35 %, независимо от этиологии поражения миокарда. При этом в исследованиях лучше были изучены больные с ишемической болезнью сердца (ИБС). Это послужило поводом для проведения протокола DANISH, где сравнивалось применение ИКД и оптимальной терапии у больных без ИБС. Его итоги продемонстрировали, что методика снижала риск ВСС, однако случаев ВСС было немного и ИКД не влиял на риск смерти от всех причин. В последующем было выполнено несколько метаанализов, куда вошли как результаты DANISH, так и данные других работ относительно не имевших ИБС пациентов с ИКД. Было показано, что применение метода у больных без ИБС уменьшает риск смерти, но в большей степени это относилось к ранним исследованиям, осуществленным до широкого внедрения в клиническую практику антагонистов минералокортикоидных рецепторов и СРТ — эти виды лечения также способствуют снижению риска ВСС. 

С учетом этих данных в последних рекомендациях ОССН– РКО–РМОТ класс показаний к ИКД в отсутствие ИБС был снижен с позиции I — рекомендуется до IIa — целесообразно применять. Нет единого консенсуса относительно того, чем должны определяться показания к установке ИКД для конкретного пациента, не страдающего ИБС. По данным субанализа DANISH, вмешательство снижало риск смерти от всех причин у людей моложе 68 лет и не влияло на этот показатель среди исследуемых более старшего возраста. В то же время к подобного рода данным следует относиться с осторожностью: в основе эффективности лечения у молодых и отсутствия результата в группе пожилых пациентов, возможно, могли лежать иные, отличные от возрастных характеристики. В частности, согласно данным метаанализов, проведенных до исследования DANISH, ИКД эффективны независимо от возраста, но выраженность этой тенденции нивелируется с ростом количества сопутствующих заболеваний. Последнее объясняется тем, что чем больше показатель (выраженность) коморбидности, тем выше риск умереть не внезапно, а вследствие не связанных с СНнФВ причин.

Большое внимание уделяется возможности выявления пациентов с наиболее высоким риском ВСС при помощи МРТ, сцинтиграфии миокарда и ряда параметров, получаемых при измерениях ЭКГ и холтеровском мониторировании (ХМ ЭКГ). Однако эти методы пока не могут быть рекомендованы для определения необходимости имплантации ИКД. Проводимые клинические исследования могут впоследствии повлиять на принятые в настоящее время рекомендации, касающиеся этого вопроса. 

ОПТИМАЙЗЕР 

В последнее время активно обсуждается такой метод лечения ХСН, как модуляция сердечной сократимости (МСС). Суть его — высокоамплитудная стимуляция миокарда в абсолютно рефрактерный период с целью влияния на саркоплазматический ретикулум и улучшения сократительных свойств сердечной мышцы. Терапия осуществляется при помощи специального устройства «Оптимайзер», внешне похожего на ЭКС. Важно отметить, что оно не обладает возможностью дефибрилляции и лечебного воздействия на брадиаритмии. К настоящему времени проведено небольшое количество РКИ, посвященных этой методике. Метаанализ имеющихся работ показал, что на фоне применения оптимайзеров не происходит улучшения прогноза, но отмечается редукция симптоматики. Кроме того, не совсем ясным остается характер влияния МСС на обратное ремоделирование миокарда. На сегодняшний день данные о динамике ФВЛЖ в условиях данного метода опубликованы в трех РКИ; при этом не было выявлено достоверных различий в изменении этого показателя между исследуемой и контрольной группами. Таким образом, роль и место МСС в лечении данной нозологической формы нуждаются в уточнении с помощью дальнейших масштабных исследований. Сейчас показания к модуляции сократимости сердца