Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

Диабетическая энцефалопатия: как правильно поставить диагноз?

07.09.2022
Моргунов Леонид Юльевич
Д.м.н., профессор ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заведующий эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ имени А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения Москвы»

НЕ ТОЛЬКО НЕРВЫ

При СД поражаются не только периферические нервы, но и структуры центральной нервной системы (ЦНС). Остро или хронически развивающиеся изменения

 в ней вследствие как гипер-, так и гипогликемии с 1950 года по предложению R.N. de Jong называют диабетической энцефалопатией (ДЭ, рис. 1). Это одно из тяжелых микрососудистых осложнений СД, характеризующееся нарушением когнитивных функций (КФ), а также электрофизиологическими, нейрохимическими и структурными аномалиями. Под КФ, относящимися к высшим мозговым, понимают внимание, психомоторную координацию, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентацию, планирование и контроль высшей психической деятельности. Все это страдает при развитии ДЭ. Возникают также изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия. Частота развития ДЭ варьирует от 2,5 до 78 %, что обусловлено как неоднородными контингентами обследованных больных, так и особенностями методов диагностики данного синдрома. Выделение ДЭ при СД затруднительно, так как с течением времени заболевания прогрессируют церебральные сосудистые нарушения, вызванные развитием диабетической ангиопатии, артериальной гипертензии (АГ) и автономной нейропатии. Хроническая гипергликемия при СД приводит к формированию патологии микроциркуляторного русла, в частности атеросклероза сосудов, в том числе мозговых. АГ и атеросклеротические изменения внутримозговых сосудов ведут к ишемическому поражению головного мозга (ГМ) и дисциркуляторной энцефалопатии (рис. 2), тесно граничащей с ДЭ, но не позволяющей установить этот диагноз. То же самое касается и очаговых поражений ГМ, являющихся самостоятельной нозологической формой. Поэтому авторы публикаций о ДЭ очень осторожно проводят границу между энцефалопатией диабетической и дисциркуляторной.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ 

В основе развития ДЭ лежит в первую очередь непосредственное повреждение нейронов, вызванное увеличением содержания внутриклеточной глюкозы. Хронические метаболические и сосудистые изменения и апоптоз нейронов могут играть важную роль в их гибели и нарушении КФ. За апоптоз нейронов отвечают множество факторов, таких как инсулиноподобный фактор роста, гипергликемия и сам процесс старения. По мнению китайских исследователей, дефицит инсулина и С-пептида может играть ключевую роль в развитии ДЭ, а экзогенное введение С-пептида частично предотвращает апоптоз нейронов в гиппокампе диабетиков. Таким образом, применение С-пептида может рассматриваться как потенциально эффективная терапия ДЭ. 

Другими механизмами, определяющими формирование ДЭ, являются активизация полиолового и гексозаминового путей метаболизма глюкозы, образование конечных продуктов избыточного гликирования белков, гиперпродукция супероксида в митохондриях. Главная причина развития полинейропатии, включая и ДЭ,—это оксидативный стресс. Низкая активность антиоксидантных ферментов определяется генетическими факторами, доказательством чего служит полиморфизм генов ферментов антиоксидантной системы, в частности супероксиддисмутазы. 

Голландские исследователи показали, что периферическая и центральная нейропатия имеют разную этиологию. У 122 пациентов с СД 2 типа выполнили стандартизированное неврологическое и нейропсихологические обследование, а также МРТ головного мозга. Результаты нейропсихологических тестов оценивались в стандартизированных Z-значениях на пяти заданных когнитивных доменах, а повреждения коркового и белого вещества и атрофия подкорковых структур — по данным МРТ. Больные СД 2 типа имели более низкую производительность по результатам нейропсихологических тестов, больший объем поражения белого вещества и более выраженную атрофию мозга, чем в контрольной группе. В группе пациентов с СД ни один из показателей периферической нейропатии не ассоциировался с аномалиями на МРТ или когнитивной дисфункцией. Авторы пришли к выводу, что периферическая нейропатия у пациентов с СД не связана с когнитивной дисфункцией и ДЭ. Это значит, что центральные и периферические неврологические осложнения СД 2 типа имеют разный патогенез. 

Каким же образом пытались выявить ускоренное снижение КФ у пациентов, например, с СД 2 типа? Известно, что он связан с повышенным риском развития как когнитивных нарушений, так и их крайнего проявления—деменции. Ученые из Нидерландов, сканируя мозговые структуры, попытались провести параллель между сосудистыми и метаболическими факторами риска и ускоренным развитием когнитивных нарушений у диабетиков. КФ и объем ГМ, а также метаболические и сосудистые факторы риска оценивались у 68 больных с интервалом 4 года. На 1,5-тесловом магнитно-резонансном томографе проводились измерения объема ГМ, боковых желудочков и белого вещества. 

Индексы вычисляли на основе данных контрольной группы для оценки изменений КФ с поправкой на возраст, пол и расчетного коэффициента интеллекта. Объемы ГМ были сопоставлены у больных с ускоренным снижением КФ и без него. Ускоренное снижение КФ выявлено у 17 (25 %) пациентов с СД 2 типа и ассоциировалось с большим увеличением объема желудочка и белого вещества. У больных не отмечалось сосудистых или метаболических факторов риска, связанных с ускоренным снижением КФ. Этот процесс у пациентов с СД 2 типа напрямую ассоциировался с прогрессивными повреждениями церебральных сосудов и глобальной атрофией коры ГМ.  

Все это приводит нас к выводу о том, что патогенез ДЭ сложен, а обоснование данного диагноза не всегда понятно. Неслучайно во всех фундаментальных руководствах, вышедших в РФ за последние 5 лет, ДЭ как осложнение СД и способы ее коррекции не рассматриваются. Помимо нарушения КФ, к тяжелым, жизнеугрожающим последствиям поражения мозговых сосудов при СД, безусловно, относится риск развития инсульта (рис. 3).

СОМНИТЕЛЬНОЕ ПРИЗНАНИЕ 

ДЭ лишь недавно признана осложнением СД 1 типа, утверждают американские исследователи, подчеркивая очевидность отсутствия инсулина и С-пептида как негативных факторов, приводящих к дисрегуляции нейротрофических изменений. Дефицит инсулина оказывает негативное воздействие на синаптогенез, ведет к дегенерации нервных волокон и отклонениям поведенческих реакций. Этот каскад событий приводит к гибели нейронов и снижению плотности белого вещества миелинизирующих клеток. Все это выливается в еще более глубокий дефицит поведенческих и когнитивных функций. 

Такие изменения, вероятно, лежат в основе атрофии серого и белого вещества у пациентов с СД 1 типа и в значительной степени нивелируются введением C-пептида. Терапия С-пептидом благотворно влияет на многочисленные патогенетические механизмы, предотвращая гибель нейронов и олигодендроглиальных клеток, а также существенно улучшая нейроповеденческие и когнитивные функции. Апоптоз нейронов гиппокампа сопровождался нарушениями КФ. Немаловажную роль в процессе апоптоза нейронов играют дефицит инсулина и гипергликемия, которые и обусловливают развитие первичной ДЭ. 

ДЭ при СД 1 типа обычно развивается исподволь, у молодых ее проявления усугубляются последствиями перенесенных острых кетоацидотических и гипогликемических эпизодов. Как и при других метаболических энцефалопатиях, клинические проявления ДЭ неспецифичны. Повреждающее воздействие на мозговую ткань оказывают и другие индуцированные патологические изменения: нарушение реологических свойств крови с расстройством микроциркуляции, микротромбообразованием и гипоксией; компенсаторное перераспределение мозгового кровотока в пользу функционально более значимых срединных структур. 

Данные французских исследователей говорят о том, что весомую роль в развитие ДЭ вносят гипогликемические состояния и их тяжесть. Диабет, безусловно, может быть причиной развития сосудистой деменции, особенно у детей и пожилых пациентов, чей мозг наиболее уязвим к гипогликемическим состояниям. Экспериментальные данные и патологоанатомические наблюдения подтверждают реальность гипогликемической энцефалопатии. Однако влияние легкой гипогликемии в настоящее время является предметом обсуждения, а вот воздействие на мозг тяжелой — не оспаривается. 

Ученые из Детройта (США) полагают, что рост заболеваемости болезнью Альцгеймера у пациентов с СД 2 типа связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и гипергликемией в сочетании с гиперхолестеринемией, гипертонией и ожирением. ДЭ у пациентов с СД 1 выражается в низкой способности к обучению, недостаточном развитии интеллекта и снижении памяти. Клинически ДЭ может проявляться плохим настроением, ухудшением умственной и физической работоспособности, утомлением, нарушением ритма сна. Синдром когнитивных расстройств проявляется снижением памяти и внимания, что затрудняет процесс обучения в школе или вузе. Пароксизмальные состояния иногда дают о себе знать психовегетативными приступами по типу панических атак. Основным механизмом ДЭ в данном случае выступает дефицит инсулина с последующим его воздействием на экспрессию нейротрофических факторов, нейромедиаторов, окислительный стресс и апоптоз нейронов в еще развивающемся мозге. Экспериментальные данные подчеркивают важную роль нарушений центрального действия инсулина. Таким образом, механизмы, приводящие к развитию ДЭ, являются сложными и отличаются у пациентов с разными типами СД.

Патогенез диабетической энцефалопатии сложен, ее трудно дифференцировать от других видов энцефалопатии, нет четких критериев диагностики, обоснование диагноза не всегда понятно. Неслучайно в фундаментальных руководствах, вышедших за последние 5 лет в РФ, ДЭ и способы ее коррекции не рассматриваются

АЛГОРИТМЫ ПОИСКА 

Основными клиническими признаками ДЭ являются неврозоподобные состояния, нарушение КФ и органическая неврологическая симптоматика. Развитие неврозоподобных нарушений (депрессии) обусловлено действием как соматогенных факторов (гипогликемические реакции, поражение внутренних органов), так и психогенных (необходимость постоянного соблюдения диеты и медикаментозного лечения, вероятность тяжелых инвалидизирующих осложнений, эректильная дисфункция, бесплодие). При первичном осмотре депрессивная симптоматика выявляется у 35,4 % больных. При этом о наличии депрессивных нарушений за период болезни сообщают 64,6 % больных СД. К основным факторам, предрасполагающим к развитию психических расстройств при СД, относятся акцентуации личности, психогенная природа СД, неблагоприятная микросоциальная среда, неудовлетворительная компенсация СД, длительность болезни более 10 лет, наличие инвалидизирующих осложнений. По данным литературы, в чистом виде ДЭ встречается лишь у больных СД 1 типа (в 80,7 % случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7 % больных СД 2 типа в связи с преобладающим патогенетическим влиянием дисгемических факторов (гиперлипидемия и АГ). 

Российские неврологи провели комплексное изучение особенностей когнитивной сферы, депрессивной симптоматики, клинико-анамнестических характеристик и метаболического статуса больных с ДЭ. У них было установлено относительное снижение параметров памяти и внимания. Коэффициент «невербального» интеллекта при ДЭ не отличался от значения в группе больных СД без ДЭ и соответствовал уровню «хорошей нормы». Развитие ДЭ было связано с нарастанием депрессивной неудовлетворенности, утомляемости, утраты либидо, а также с интенсификацией эмоционально окрашенных жалоб, касающихся физического самочувствия, и относительным увеличением индекса атерогенности и гликемии. 

Авторы вывели уравнение дискриминирующей функции, позволяющее объективизировать диагноз ДЭ по клиническим и лабораторным данным. Были разработаны предикторы ДЭ и алгоритм выявления данной патологии: F = 0,031бa + 0,143бб + 1,724бв — 1,558бг + 0,179бд — 0,207бе—3,984, где а—возраст (годы), б— индекс массы тела (кг/м2 ), в — диеновые конъюгаты, г—холестерин липопротеидов низкой плотности (ммоль/л), д—уровень сахара в крови (ммоль/л) на 23:00, е — на 07:00. Величина F больше критического значения 0,0245 свидетельствует о наличии ДЭ. Но если для диагностики используется формула, а не клинические признаки, то вопрос легитимности диагноза вызывает сомнения. 

Врачи из Ирана продемонстрировали, что когнитивные расстройства у пациентов с ДЭ могут привести к ухудшению производительности труда. Ученные полагают, что в основе ДЭ лежат морфологические изменения гиппокампа, поэтому необходимо заняться поиском нейропротекторной терапии, направленной на инволюцию данных проявлений.

УСПЕХИ В ЛЕЧЕНИИ 

Понятно, что лечение ДЭ должно включать нормализацию метаболических процессов, терапию ангиопатии, гиперлипидемии, АГ и симптоматическую коррекцию. Китайские ученые попытались использовать для лечения ДЭ препарат паеонол, выделенный из коры корней растения Paeonia suffruticosa. В исследовании паенол в дозах 50 и 100 мг/кг снижал массу тела, уровень гликемии и гликозилированных белков. Иммуногистохимические анализы показали значительное уменьшение содержания конечных продуктов гликирования в гиппокампе и коре головного мозга нейронов после лечения. Кроме того, паеонол значительно увеличивал концентрацию глутатиона и одновременно позитивно влиял на уровень оксида азота в гиппокампе. Это значит, что паеонол может быть перспективным препаратом для профилактики и лечения ДЭ. 

В одном из последних исследований авторы предположили, что в патогенезе развития ДЭ может играть роль качество пищевых жиров, поэтому для профилактики данного осложнения не исключена разработка рекомендаций по нутритивной поддержке. Для коррекции метаболических процессов и лечения макроангиопатии используют препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы В, актовегин. Российские врачи показали, что актовегин, уменьшая выраженность перекисного окисления липидов, улучшает микроциркуляцию, функцию структур ЦНС и приводит к значительному улучшению состояния больных СД. Не оказывая прямого вазодилатирующего воздействия, препарат улучшает утилизацию глюкозы и кислорода клеточными структурами, в том числе периферической и центральной нервной системы. Учитывая практическое отсутствие побочных эффектов, актовегин можно применять для лечения больных пожилого возраста с СД 2 типа и когнитивными нарушениями. 

Сегодня нет четких критериев диагностики ДЭ, ее сложно дифференцировать от других видов энцефалопатии, а патогенетическое лечение находится пока на стадии разработки. У таких пациентов может применяться метаболическая и сосудистая терапия, но длительность ее проведения остается предметом дискуссий.

НАШИ ПАРТНЕРЫ