Диабетическая полинейропатия в фокусе эндокринолога и невролога

В амбулаторных условиях пациенты с диабетической полинейропатией обращаются к терапевтам, эндокринологам, неврологам. Эндокринологи считаются ведущими специалистами по лечению диабета, они справляются с диагностикой и терапией неврологических осложнений. Роль неврологов заключается в проведении дифференциальной диагностики, выявлении сигналов опасности, свидетельствующих о вероятности иных причин полинейропатии, назначении патогенетической терапии боли и нейропатических симптомов. Рассмотрим подробнее компетенции этих специалистов в процессе диагностики и лечения.

Опасное осложнение

Особенности современной жизни: повышенный уровень стресса в больших городах, распространенность удаленной работы, привычка к онлайн-покупкам и недостаток двигательной активности — способствуют увеличению количества пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Сахарный диабет (СД) — это хроническое заболевание, которое связано с риском тяжелых осложнений и инвалидизации [1]. В России и в мире распространенность сахарного диабета 2-го типа увеличивается. Периферическая нейропатия (и ее наиболее распространенная форма — диабетическая полинейропатия) — частое осложнение диабета.

Диабетическая полинейропатия (ДПН) представляет собой комплекс клинических и субклинических синдромов, характеризуется повреждением чувствительных, моторных периферических и/или автономных нервных волокон [2].

Наличие ДПН значительно влияет на самочувствие пациентов, ухудшает сон, снижает возможности самообслуживания и передвижения, создает риск развития диабетической стопы и ампутаций, повышает уровень тревоги, провоцирует депрессию [3, 4].

По данным российских исследований, распространенность ДПН у пациентов с СД 1-го типа достигает 33,6 %, 2-го типа — 42,4 % [5, 6]. Высокий уровень гликемии, ожирение, артериальная гипертензия, курение являются признанными факторами риска развития ДПН [7]. Длительность течения диабета — значимый предиктор возникновения ДПН, при этом даже у пациентов с предиабетом часто выявляют признаки поражения периферической нервной системы. Метаболический синдром рассматривается в качестве предвестника формирования полинейропатии с поражением тонких волокон [8].

Звенья патогенеза, включая оксидативный стресс и метаболическую дисфункцию, взаимодействуют между собой и способствуют нарушению работы эндотелия, возникновению патологических изменений в нервных волокнах, сосудах микроциркуляторного русла [9].

Весомую долю (около 75 %) в структуре диабетических нейропатий занимает дистальная симметричная полинейропатия, которая в большинстве случаев характеризуется сочетанным повреждением нервных волокон [10].

В поисках диагноза

В клинической картине ДПН превалируют чувствительные и трофические расстройства в нижних конечностях; различают болевой и безболевой варианты. Клинические симптомы ДПН и данные клинического обследования представлены в таблице.

Расширенная диагностика, позволяющая дифференцировать варианты с преимущественным поражением тонких или толстых волокон, включает проведение стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Количественное тестирование (определение порога болевой и температурной чувствительности на стопах), биопсию кожи (определение плотности нервных волокон), конфокальную микроскопию тонких нервов роговицы выполняют для выявления повреждения тонких волокон [11].

Специальные скрининговые опросники, такие как Мичиганский опросник скрининга нейропатии [13], опросник DN4 (для выявления нейропатической боли), — простые и удобные инструменты для диагностики диабетической полинейропатии, особенно на ранних этапах заболевания [14].

Следует отметить, что врач-эндокринолог может выявить клинические признаки ДПН у пациента на амбулаторном приеме. При характерной (типичной) симптоматике инструментальная диагностика в виде ЭНМГ не требуется. Выполнение скрининга на ДПН рекомендовано не позднее чем через 5 лет после манифестации СД 1-го типа, у больных с СД 2-го типа — с момента установки диагноза, далее 1 раз в год [15, 16].

Если у пациента с полинейропатией отмечается асимметричность клинических проявлений, быстрый темп прогрессирования, дебют чувствительных нарушений в верхних конечностях, преобладание двигательных нарушений (мышечная слабость в ногах, изменение походки), то консультация невролога необходима для проведения дифференциальной диагностики, выявления иных причин полинейропатии кроме СД.

Важное уточнение: по МКБ‑10 невролог кодирует диабетическую полинейропатию как самостоятельное заболевание G43.2, а эндокринолог — как осложнение СД (коды E10–E14 с общим четвертым знаком «.4»*, шкала симптомов нейропатии NSS).

Стратегии терапии

Успешное лечение безболевого вариант ДПН основано на модификации СД, что является ответственностью врача-эндокринолога. Он формирует у пациента правильное представление об образе жизни, говорит о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов для поддержания оптимального уровня гликемии, артериального давления, липопротеидов низкой плотности.

Лечение болевой формы ДПН — первостепенная задача врача-невролога.

Терапия включает назначение лекарственных средств, использование нелекарственных подходов для купирования боли, воздействие на положительные нейропатические симптомы (парестезии, дизестезии).

При безболевом варианте применять препараты для купирования нейропатической боли нет необходимости, поэтому на первый план выходит фармакотерапия с патогенетическим механизмом действия: тиоктовая кислота и высокодозные витамины группы В (преимущественно бенфотиамин). Результаты многочисленных клинических исследований показали, что применение этих препаратов обеспечивает сохранность нейронов, периферических нервных волокон, уменьшает выраженность нейропатических симптомов, они активно применяются в практике и могут быть назначены как эндокринологом, так и неврологом.

Однако в нормативном поле на данный момент сложилась определенная колизия. В 2020 году прекратили свое действие стандарты оказания медицинской помощи при диабетической полинейропатии № 1544н от 24.12.2012 и № 1577н от 28.12.2012, где были указаны препараты витаминов группы В и тиоктовой кислоты. Но взамен приняты только стандарты по лечению СД на основании соответствующих федеральных клинических рекомендаций, в которых представлены варианты медикаментозного лечения только болевой формы ДПН. Таким образом, в настоящий момент медикаментозное лечение безболевой формы ДПН осталось за бортом нормативной документации, что осложняет как работу врача, так и течение заболевания у пациента.

Справедливо отметить, что в инструкциях по медицинскому применению тиоктовой кислоты и витаминов группы В показание «диабетическая полинейропатия» представлено. Результаты проведенных клинических исследований показали, что применение тиоктовой кислоты обеспечивает сохранность нейронов, периферических нервных волокон, уменьшает выраженность нейропатических симптомов [17].

Выбирая препарат для купирования болевого синдрома при ДПН, важно учитывать эффективность и безопасность лекарственного средства, информировать пациента о возможных нежелательных явлениях.

Монотерапия — предпочтительный вариант лечения боли. Оценка противоболевого действия осуществляется при достижении минимально эффективной суточной дозы препарата (для габапентина — 1800 мг/сут, амитриптилина — 50 мг/сут, дулоксетина — 60 мг/сут, тиоктовой кислоты — 600 мг/сут) [18, 19].

Средняя продолжительность монотерапии для определения ее эффективности составляет 12 недель (от 4 до 16 недель) [20]. Снижение интенсивности боли на 30–50 % считается показателем эффективности терапии.

С 1 марта 2026 года габапентин отнесен к препаратам предметно-количественного учета (приказ Минздрава РФ № 653н от 28.10.2025), что необходимо учитывать при выписке рецепта.

Нефармакологические методы терапии, к которым относятся рефлексотерапия [21], чрескожная электронейростимуляция [22), когнитивно-поведенческая психотерапия [23], становятся дополнительными способами помощи пациентам с болевой формой ДПН.

В комплексной патогенетической терапии ДПН также используются ипидакрин (в исследовании DIAMANT показал снижение болевого синдрома и дозы габапентина) [24, 25], кокарнит (улучшение клинических и нейрофизиологических показателей) [26, 27] и цитофлавин — четырехкомпонентный нейропротектор с доказанной эффективностью (исследование ЦИЛИНДР) [28–30].

Знания о классических и неклассических вариантах ДПН, возможностях диагностики и современных видах лечения помогают специалистам амбулаторного звена сформировать правильную траекторию терапевтического процесса. Эндокринолог и невролог отвечают за медицинскую поддержку, преемственность этапов оказания помощи пациентам с СД и ДПН, становятся участниками слаженной медицинской команды.

____________________________________

* Согласно приказам Минздрава России № 577н от 26.10.2023 и № 1054н от 01.10.2020, утверждающим стандарты медицинской помощи взрослым при сахарном диабете, частота предоставления консультации невролога составляет 0,11 при СД 1-го типа (означает, что данная услуга оказывается в среднем 10 % пациентов при наличии соответствующих показаний) и 0,6 (60 % пациентов) при СД 2-го типа.