Дневная сонливость в практике невролога и сомнолога
19.02.2020
Дневная сонливость (ДС) — не болезнь, а весьма частое расстройство, точнее говоря, основное проявление различных гиперсомний. По данным ряда экспертов, распространенность ДС в популяции значительна и составляет 10–20 %. О диагностике и терапии этого нарушения, а также о том, кто же должен его лечить — невролог или сомнолог, — рассказал профессор Геннадий Васильевич КОВРОВ, президент Ассоциации «Национальное сомнологическое общество».
— Геннадий Васильевич, каковы самые частые проявления ДС?
— Типичные признаки — снижение уровня бодрствования и внимания, уменьшение психофизической активности и работоспособности, повышенная утомляемость, желание спать в дневное время или даже приступы дневных засыпаний, что нарушает психосоциальную адаптацию и снижает качество жизни. У ДС есть и «малые признаки»: моргание, слипание век, периодические непроизвольные наклоны головы.
Подчеркну, что ДС — это навязчивое, неприятное, мешающее нормально работать, а порой и мучительное состояние, которому человек так или иначе противодействует. Тем не менее нередко сонливость «побеждает». Это приводит к неконтролируемому засыпанию днем.
— На фоне чего чаще всего развивается ДС?
— В молодом и трудоспособном возрасте ДС чаще всего появляется на фоне недосыпания из-за небрежного отношения к своему здоровью, а не в результате нарушения сна как такового. На второе место я бы поставил тревожные и депрессивные состояния. А на третье — различные расстройства ночного сна, в том числе инсомнию, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), нарколепсию и другие, при которых дневная сонливость может носить выраженный характер. Таких нозологических форм в современной сомнологии известно около 80.
Что же касается возрастных пациентов, то здесь ДС возникает главным образом на фоне нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний. Некоторые эксперты даже считают, что практически каждая такая патология сопровождается ДС. При сенильных деменциях распространенность дневной сонливости достигает 30 %. Появление ее у пожилого человека может быть предвестником деменции.
— Можно ли сказать, что дневная сонливость сильно снижает качество жизни?
— Из всех страдающих ДС пожилые реже обращаются к неврологу с подобной жалобой. Причина понятна: эти люди в основном не работают, и у них более чем достаточно времени на дневной сон. К тому же на начальных стадиях прогрессирования дегенеративных и ишемических болезней мозга ДС еще имеет «мягкий» характер. Человек некоторое время в состоянии бороться с сонливостью. Поэтому, несмотря на высокую частоту ДС при этих заболеваниях, качество жизни страдает незначительно.
Во главу угла среди патологий, где ДС не просто снижает, а буквально «обрушивает» качество жизни, с уверенностью можно поставить СОАС и нарколепсию. Приступы сонливости в этих случаях настолько императивны, что не оставляют человеку возможности сопротивляться им.
Пациенты засыпают днем в самых неподходящих местах, в том числе за рулем. При этом СОАС гораздо чаще, чем нарколепсия, вызывает водительский сон. Причина в том, что апноэ во сне значительно превосходит нарколепсию по распространенности в популяции.
— Как невролог может диагностировать ДС?
— Для этого, а также в целях дифференциальной диагностики ДС с некоторыми гиперсомниями используют анкетные и нейрофизиологические методы.
Наиболее распространенными анкетами для оценки сонливости являются шкала Эпворта, Стэнфордская и Каролинская шкалы. Недостаток их состоит в том, что они измеряют не степень ДС, а лишь некоторые ее проявления. Шкала Эпворта оценивает вероятность засыпания, а Каролинская и Стэнфордская — субъективный уровень сонливости на момент опроса. Кроме того, такие признаки ДС, как снижение внимания, сокращение мотивационных аспектов поведения, динамика сонливости в течение суток и другие, не учитываются. Для диагностики сонливости существуют также множественный тест латентности сна и тест поддержания бодрствования, служащие единственными методами ее объективизации. С их помощью можно определить скорость засыпания и возможность «сопротивляться» сонливости.
Подчеркну, что именно уровень выраженности ДС и способность пациента противодействовать ей становятся главными факторами, которые невролог должен оценить при обследовании. Ведь если оказывается, что ДС выражена и есть риск того, что приступ такой гиперсомнии примет неконтролируемый характер, врач должен рекомендовать пациенту отказаться от вождения автомобиля и прекратить любую деятельность, в ходе которой засы¬пание может привести к опасным последствиям.
— Как лечится дневная сонливость?
— Акцент делается на борьбу с заболеваниями, являющимися фоном для развития ДС. Кофеин и некоторые антидепрессанты могут добавляться в комплексную терапию. Позитивные результаты здесь появляются, но в целом эффективность часто оставляет желать лучшего. И всегда требуется не только коррекция характера бодрствования, но и улучшение качества ночного сна.
— То есть нет ни одного препарата адресного действия против ДС?
— В США и ряде других стран для лечения сонливости, связанной с нарколепсией и СОАС, а также других гиперсомний зарегистрирован таблетированный аналептик модафинил, селективный альфа1-адреномиметик преимущественно центрального действия. Популярно и его использование не по медицинским показаниям как относительно безопасного психостимулятора. Военные нескольких государств применяли этот медикамент как альтернативу амфетаминам — лекарствам, используемым среди прочего в боевых ситуациях, когда люди сталкиваются с депривацией сна. В России модафинил не зарегистрирован и считается запрещенным наркотическим средством. Единственным разрешенным в отечественной практике психостимулятором, который может назначаться, например, при нарколепсии, является фенамин. Действующее вещество — амфетамин, мощный норадрено- и дофаминомиметик центрального действия. Но этот препарат способен вызвать психическую зависимость, и ранее его часто применяли наркоманы. Поэтому выписка этого лекарства в нашей стране возможна, но крайне сложна.
— Из нашей беседы я понял, что ДС — сложное в лечении, порой жизнеугрожающее расстройство. Может быть, было бы правильнее, чтобы его лечили сомнологи?
— В мировой медицине часто так и происходит. Специализированные профессиональные организации — в ряде стран они признаются медицинскими регуляторами — выдают неврологам, прошедшим специальное обучение, сертификаты, и сомнологи практикуют как «узаконенные» специалисты. Там же, где сомнология не выделена как официальная субспециальность, интересующиеся этим направлением и приобретающие соответствующие углубленные знания неврологи начинают вести прием таких больных, называя себя сомнологами. Так обстоит дело и в России; законом это не запрещено.
Итак, если отечественный невролог отправляет своего пациента к сомнологу, то это означает рекомендацию обратиться в коммерческий центр медицины сна, руководство которого однажды решило, что его неврологи будут работать именно в таком статусе. В систему же ОМС сомнологическая помощь никогда не входила. Правда, в нашей стране были специализированные отделения при больницах, где пациентов с расстройствами сна принимали неврологи. С 1995 по 2015 гг. такое подразделение действовало в московской ГКБ № 5 им. А. А. Остроумова. Там я лечил больных с инсомниями буквально до последнего дня работы отделения. Но с тех пор мне не известно ни одной подобной структуры, продолжающей функционировать на бесплатной для пациентов основе. Убежден, что было бы рациональнее, если бы сомнологию у нас признали официальной неврологической специальностью.
— Приведите, пожалуйста, пример, когда сомнолог мог бы более успешно лечить ДС, чем невролог?
— В современной сомнологии произошла настоящая революция, с того времени как в борьбе с инсомниями начала применяться когнитивная поведенческая терапия. Сегодня она все чаще используется уже в 1-й линии лечения расстройств сна и позволяет восстанавливать его качество без фармакотерапии.
Но когнитивная психотерапия — сложная методика. Чтобы овладеть ею, неврологу надо потратить много времени и сил. Потому именно сомнологи чаще и успешнее всего применяют подобные приемы безлекарственного лечения «болезней сна». Когнитивная психотерапия в сомнологии — это коррекция психопатологических симптомов, имеющих отношение как непосредственно ко сну, так и к нарушениям в период бодрствования.
Как я уже говорил, тревожные расстройства, вызывая сильнейшую бессонницу, становятся в свою очередь очень частой причиной ДС. В рамках психотерапии сомнолог выявляет основные факторы, провоцирующие ночные инсомнии (в данном случае тревожные состояния), и начинает работу с ними. Многие пациенты «катастрофизируют» собственную болезнь. Они боятся того, что поздно уснут, на следующий день будут разбитыми, задремлют на работе и т.д. Это усиливает тревожность и эмоциональное напряжение, формируя порочный круг.
Главной «мишенью» когнитивной терапии служат так называемые дисфункциональные убеждения пациента, а целями — отказ от них и обучение адаптивным стратегиям поведения. Перед человеком ставятся вопросы, отвечая на которые, он самостоятельно формулирует правильные суждения. Постепенно формируются реалистичные представления о потребности организма во сне. Пациент перестает винить бессонницу в своих дневных неудачах, осознавая, что для них есть другие объективные причины. В результате восстанавливается ночной сон и проходит дневная сонливость.
— Геннадий Васильевич, каковы самые частые проявления ДС?
— Типичные признаки — снижение уровня бодрствования и внимания, уменьшение психофизической активности и работоспособности, повышенная утомляемость, желание спать в дневное время или даже приступы дневных засыпаний, что нарушает психосоциальную адаптацию и снижает качество жизни. У ДС есть и «малые признаки»: моргание, слипание век, периодические непроизвольные наклоны головы.
Подчеркну, что ДС — это навязчивое, неприятное, мешающее нормально работать, а порой и мучительное состояние, которому человек так или иначе противодействует. Тем не менее нередко сонливость «побеждает». Это приводит к неконтролируемому засыпанию днем.
— На фоне чего чаще всего развивается ДС?
— В молодом и трудоспособном возрасте ДС чаще всего появляется на фоне недосыпания из-за небрежного отношения к своему здоровью, а не в результате нарушения сна как такового. На второе место я бы поставил тревожные и депрессивные состояния. А на третье — различные расстройства ночного сна, в том числе инсомнию, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), нарколепсию и другие, при которых дневная сонливость может носить выраженный характер. Таких нозологических форм в современной сомнологии известно около 80.
Что же касается возрастных пациентов, то здесь ДС возникает главным образом на фоне нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний. Некоторые эксперты даже считают, что практически каждая такая патология сопровождается ДС. При сенильных деменциях распространенность дневной сонливости достигает 30 %. Появление ее у пожилого человека может быть предвестником деменции.
— Можно ли сказать, что дневная сонливость сильно снижает качество жизни?
— Из всех страдающих ДС пожилые реже обращаются к неврологу с подобной жалобой. Причина понятна: эти люди в основном не работают, и у них более чем достаточно времени на дневной сон. К тому же на начальных стадиях прогрессирования дегенеративных и ишемических болезней мозга ДС еще имеет «мягкий» характер. Человек некоторое время в состоянии бороться с сонливостью. Поэтому, несмотря на высокую частоту ДС при этих заболеваниях, качество жизни страдает незначительно.
Во главу угла среди патологий, где ДС не просто снижает, а буквально «обрушивает» качество жизни, с уверенностью можно поставить СОАС и нарколепсию. Приступы сонливости в этих случаях настолько императивны, что не оставляют человеку возможности сопротивляться им.
Пациенты засыпают днем в самых неподходящих местах, в том числе за рулем. При этом СОАС гораздо чаще, чем нарколепсия, вызывает водительский сон. Причина в том, что апноэ во сне значительно превосходит нарколепсию по распространенности в популяции.
— Как невролог может диагностировать ДС?
— Для этого, а также в целях дифференциальной диагностики ДС с некоторыми гиперсомниями используют анкетные и нейрофизиологические методы.
Наиболее распространенными анкетами для оценки сонливости являются шкала Эпворта, Стэнфордская и Каролинская шкалы. Недостаток их состоит в том, что они измеряют не степень ДС, а лишь некоторые ее проявления. Шкала Эпворта оценивает вероятность засыпания, а Каролинская и Стэнфордская — субъективный уровень сонливости на момент опроса. Кроме того, такие признаки ДС, как снижение внимания, сокращение мотивационных аспектов поведения, динамика сонливости в течение суток и другие, не учитываются. Для диагностики сонливости существуют также множественный тест латентности сна и тест поддержания бодрствования, служащие единственными методами ее объективизации. С их помощью можно определить скорость засыпания и возможность «сопротивляться» сонливости.
Подчеркну, что именно уровень выраженности ДС и способность пациента противодействовать ей становятся главными факторами, которые невролог должен оценить при обследовании. Ведь если оказывается, что ДС выражена и есть риск того, что приступ такой гиперсомнии примет неконтролируемый характер, врач должен рекомендовать пациенту отказаться от вождения автомобиля и прекратить любую деятельность, в ходе которой засы¬пание может привести к опасным последствиям.
— Как лечится дневная сонливость?
— Акцент делается на борьбу с заболеваниями, являющимися фоном для развития ДС. Кофеин и некоторые антидепрессанты могут добавляться в комплексную терапию. Позитивные результаты здесь появляются, но в целом эффективность часто оставляет желать лучшего. И всегда требуется не только коррекция характера бодрствования, но и улучшение качества ночного сна.
— То есть нет ни одного препарата адресного действия против ДС?
— В США и ряде других стран для лечения сонливости, связанной с нарколепсией и СОАС, а также других гиперсомний зарегистрирован таблетированный аналептик модафинил, селективный альфа1-адреномиметик преимущественно центрального действия. Популярно и его использование не по медицинским показаниям как относительно безопасного психостимулятора. Военные нескольких государств применяли этот медикамент как альтернативу амфетаминам — лекарствам, используемым среди прочего в боевых ситуациях, когда люди сталкиваются с депривацией сна. В России модафинил не зарегистрирован и считается запрещенным наркотическим средством. Единственным разрешенным в отечественной практике психостимулятором, который может назначаться, например, при нарколепсии, является фенамин. Действующее вещество — амфетамин, мощный норадрено- и дофаминомиметик центрального действия. Но этот препарат способен вызвать психическую зависимость, и ранее его часто применяли наркоманы. Поэтому выписка этого лекарства в нашей стране возможна, но крайне сложна.
— Из нашей беседы я понял, что ДС — сложное в лечении, порой жизнеугрожающее расстройство. Может быть, было бы правильнее, чтобы его лечили сомнологи?
— В мировой медицине часто так и происходит. Специализированные профессиональные организации — в ряде стран они признаются медицинскими регуляторами — выдают неврологам, прошедшим специальное обучение, сертификаты, и сомнологи практикуют как «узаконенные» специалисты. Там же, где сомнология не выделена как официальная субспециальность, интересующиеся этим направлением и приобретающие соответствующие углубленные знания неврологи начинают вести прием таких больных, называя себя сомнологами. Так обстоит дело и в России; законом это не запрещено.
Итак, если отечественный невролог отправляет своего пациента к сомнологу, то это означает рекомендацию обратиться в коммерческий центр медицины сна, руководство которого однажды решило, что его неврологи будут работать именно в таком статусе. В систему же ОМС сомнологическая помощь никогда не входила. Правда, в нашей стране были специализированные отделения при больницах, где пациентов с расстройствами сна принимали неврологи. С 1995 по 2015 гг. такое подразделение действовало в московской ГКБ № 5 им. А. А. Остроумова. Там я лечил больных с инсомниями буквально до последнего дня работы отделения. Но с тех пор мне не известно ни одной подобной структуры, продолжающей функционировать на бесплатной для пациентов основе. Убежден, что было бы рациональнее, если бы сомнологию у нас признали официальной неврологической специальностью.
— Приведите, пожалуйста, пример, когда сомнолог мог бы более успешно лечить ДС, чем невролог?
— В современной сомнологии произошла настоящая революция, с того времени как в борьбе с инсомниями начала применяться когнитивная поведенческая терапия. Сегодня она все чаще используется уже в 1-й линии лечения расстройств сна и позволяет восстанавливать его качество без фармакотерапии.
Но когнитивная психотерапия — сложная методика. Чтобы овладеть ею, неврологу надо потратить много времени и сил. Потому именно сомнологи чаще и успешнее всего применяют подобные приемы безлекарственного лечения «болезней сна». Когнитивная психотерапия в сомнологии — это коррекция психопатологических симптомов, имеющих отношение как непосредственно ко сну, так и к нарушениям в период бодрствования.
Как я уже говорил, тревожные расстройства, вызывая сильнейшую бессонницу, становятся в свою очередь очень частой причиной ДС. В рамках психотерапии сомнолог выявляет основные факторы, провоцирующие ночные инсомнии (в данном случае тревожные состояния), и начинает работу с ними. Многие пациенты «катастрофизируют» собственную болезнь. Они боятся того, что поздно уснут, на следующий день будут разбитыми, задремлют на работе и т.д. Это усиливает тревожность и эмоциональное напряжение, формируя порочный круг.
Главной «мишенью» когнитивной терапии служат так называемые дисфункциональные убеждения пациента, а целями — отказ от них и обучение адаптивным стратегиям поведения. Перед человеком ставятся вопросы, отвечая на которые, он самостоятельно формулирует правильные суждения. Постепенно формируются реалистичные представления о потребности организма во сне. Пациент перестает винить бессонницу в своих дневных неудачах, осознавая, что для них есть другие объективные причины. В результате восстанавливается ночной сон и проходит дневная сонливость.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
