Эмфизематозный пиелонефрит: как не упустить момент?

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) — тяжелое инфекционное заболевание с высоким риском неблагоприятного исхода, при котором ранняя диагностика и индивидуальный выбор лечения служат ключевыми факторами снижения летальности. Об уникальном опыте борьбы с ЭП, накопленном в ГБУЗ «ГКБ имени А.К. Ерамишанцева» Департамента здравоохранения Москвы, рассказал заведующий урологическим отделением, кандидат медицинских наук Денис Игоревич Пархонин.

Впервые газообразующее инфекционное поражение почки было описано H.A. Kelly и W.G. MacCullum в 1898 году. С тех пор в публикациях встречались различные названия этой болезни: эмфизема почки, пневмонефрит и др. И только в 1962 году E.H. Schultz и E.H. Klorfein предложили обозначать диагнозом ЭП ряд патологических процессов, приводящих к деструкции почечной паренхимы с образованием газа.

— Почему пиелонефрит называется эмфизематозным?

— Потому что речь идет об агрессивном течении воспалительного процесса в почечной паренхиме с развитием газообразующей флоры, крайне стремительном и тяжелом, с высокой летальностью. Своевременная лучевая диагностика, адекватная антибактериальная терапия (АБТ) и малоинвазивные методы дренирования позволяют в ряде случаев избежать нефрэктомии и сохранить функцию почки.

Сам термин «эмфизематозный» уже подразумевает образование при этой болезни газа в паренхиме, собирательной системе почки или в окружающих тканях,и это действительно важная особенность ЭП. Но встречаются и неэмфизематозныепиелонефриты, однако тоже с крайне агрессивным течением, гнойные и деструктивные. Наличие газа как такового не является критическим фактором, повреждающим почку, вызывающим общую интоксикацию и подавление жизненно важных функций организма.

— То есть это совершенно разные вещи: газ в почках при ЭП и горчичный газ (иприт), который немцы впервые применили в битве у бельгийского города Ипр в 1917 году?

— Вот именно! Газообразование при ЭП — скорее побочный продукт воспаления и показатель того, что в данном случае обычная для гнойных пиелонефритов флора размножается и проявляет свою активность более агрессивно. Возбудители ЭП — факультативные анаэробные грамотрицательные ферментирующие бактерии — перерабатывают глюкозу и лактат с образованием углекислого газа и водорода, накапливающихся в зоне воспаления. Никаких токсичных добавок в этой простейшей газовой смеси нет.

В качестве наиболее частых возбудителей ЭП вызывают Escherichia coli (60 % случаев), Klebsiella pneumoniae (26 %), а также бактерии рода Рroteus и Pseudomonas. Микробные ассоциации встречаются в 10 % случаев. Образование газа — обычное проявление метаболизма данных бактерий, отнюдь не специфическое для ЭП, но имеющее место, например, еще и при газовой гангрене. Кстати, в самых тяжелых случаях ЭП газ появляется не только в почках и окружающих их тканях, но и в венозной системе.

— Но если не газ, то что же тогда делает эту болезнь столь опасной?

— Во-первых, очень большое количество эндотоксинов, выделяемых бактериями. Во-вторых, выброс эндотоксинов происходит стремительно, с очень быстрым приростом скорости. Организм оказывается беззащитным против столь мощного наступления инфекции, поскольку ни иммунная, ни эндогенная детоксикационная система, локализованная в тех же почках, печени и некоторых других органах, просто не успевают собраться с силами для сопротивления болезни.

— Но кишечные палочки, протеи и клебсиеллы — это условно-патогенная микрофлора. Что же заставляет этих микробов при ЭП превращаться в злейших врагов человеческого тела?

— Свыше 90 % больных с ЭП страдают сахарным диабетом (СД), причем обычно с плохим гликемическим контролем — плохим настолько, что у пациента есть признаки кетоацидоза. Столь серьезные нарушения углеводного обмена становятся ключевым фактором риска и этиопатогенетической причиной ЭП. При хронической и высокой гипергликемии создается отличная питательная среда для размножения бактерий. К тому же СД — это мощнейший разрушитель иммунитета, который в ситуации превращения условно-патогенных бактерий в болезнетворные должен был бы активно уничтожать эти микроорганизмы.

Напомню, что СД поражает все звенья иммунного ответа (ИО). Гуморальный иммунитет страдает потому, что в ситуации гипергликемии глюкоза начинает активно связываться с иммуноглобулинами крови,участвующими в ИО, после чего эти молекулы гликозилируются и больше не могут полноценно выполнять свою функцию.

Страдают и сосуды микроциркуляторного русла, питающие все органы и ткани. В том числе нарушается кровоснабжение красного костного мозга, где появляются и созревают клетки неспецифического иммунитета. Свою негативную роль играет и недостаток инсулина, что особенно характерно для СД 1‑го типа. Инсулин же необходим для функционирования Т-лимфоцитов, отвечающих за распознавание и уничтожение бактерий и вирусов. При недостатке указанного гормона Т-лимфоциты реагируют на чужеродные агенты гораздо медленнее, чем в норме. Отсюда и два весьма распространенных и опасных диабетических осложнения: более частые и тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и медленное заживление ран с риском их превращения в язвы.

В итоге, если в организме пациента без СД превращение условно-патогенной микрофлоры в патогенную чаще всего вызывает пиелонефрит легкой или средней степени тяжести, контролируемый АБТ и не требующий операции, то при ЭП на фоне запущенного диабета мы сталкиваемся со скоротечной, тяжелой и плохо поддающейся консервативному лечению патологией.

— К основным факторам риска ЭП относится нарушение оттока мочи из почки. Это согласуется с вашим опытом ведения таких больных?

— Диабетом страдает подавляющее большинство больных, которые лечатся в нашем отделении по поводу ЭП. Безусловно, мой опыт подтверждает, что диабет — это фактор риска № 1 эмфизематозного пиелонефрита. А вот обструкцию я бы назвал существенным, но дополнительным фактором риска, усугубляющим вероятность развития ЭП у пациентов со сниженным иммунитетом и многолетним стажем СД.

— СД, особенно 2‑го типа в составе метаболического синдрома (МС), — это ведь классическая болезнь стареющего человечества. То же самое относится и к ЭП?

— Как правило, наши пациенты с ЭП — пожилые люди, что согласуется со статистикой по данной патологии. Чаще всего с таким диагнозом к нам поступают женщины, что также соответствует данным литературы. То, что ЭП — это обычно женская болезнь, подтверждает мое мнение о том, что сама по себе обструкция мочевых путей не является ключевым фактором риска ЭП. Ведь у женщин необструктивные пиелонефриты, в том числе и тяжелого течения, встречаются гораздо чаще, чем обструктивные. И как раз у женщин кишечная палочка очень часто вызывает сначала инфекцию нижних мочевых путей, а затем и восходящий пиелонефрит.

— В мире описано лишь несколько сотен эпизодов ЭП, в крупных мировых ЛПУ за год регистрируются лишь единицы таких случаев. А сколько пациентов прошло за 5 лет через ваше отделение?

— За этот период у нас находились на лечении 38 пациентов, каждый год госпитализировались примерно по 8 человек. Наша больница принимает жителей Северо-восточного административного округа Москвы с населением примерно 1,4 млн человек. Если экстраполировать эти цифры на все население столицы, то статистика нашего города будет приблизительно соответствовать мировым данным по распространенности ЭП.

У ГКБ имени А.К. Ерамишанцева, одной из крупнейших многопрофильных клиник Москвы, где находятся 67 различных отделений, трудятся свыше 600 врачей и развернуто более 1 тыс. коек, есть важная особенность. Мы в значительной степени являемся скоропомощной службой, поэтому в нашей больнице концентрируется много поступающих по линии скорой медицинской помощи (СМП) пожилых пациентов, социально запущенных одиноких людей, не получающих достаточного ухода и медицинского наблюдения зачастую не по вине врачей, а потому что эти больные не следят за своим здоровьем. Особенно сильно в таких случаях прогрессирует течение СД, поскольку эта болезнь может оставаться немой годами, а у кого-то и десятилетиями, пока не грянет гром.

По той же причине многие наши пациенты подолгу терпят боль в пояснице, лихорадку, признаки интоксикации и другие первые симптомы острого пиелонефрита, надеясь, что все само пройдет. К нам они попадают уже по СМП и в таком состоянии, что сразу направляются в реанимацию. Таким образом, притом что ЭП — и так очень сложная болезнь, к нам госпитализируются еще и наиболее трудные и неблагополучные коморбидные пациенты.

— Выходит, у вас не только очень большой, но и уникальный опыт борьбы с этой болезнью.

— Согласен, но только это не мой личный опыт, а опыт всех коллег по отделению, точнее — опыт мультидисциплинарной бригады, которая с годами сложилась в нашей больнице для борьбы с ЭП.

— Как классифицируют разные формы ЭП?

— Есть две классификации, по-разному отражающие патофизиологические аспекты болезни. Одна из них подразделяет ЭП на первый и второй типы.

Для ЭП первого типа характерно более тяжелое течение, когда поражено более трети почечной паренхимы, а также диффузное распространение газа в паренхиме или за ее пределами, мощная деструкция паренхиматозной ткани, стремительное течение и высокая летальность.

При ЭП второго типа (а это более благоприятная форма болезни с лучшим прогнозом) поражено менее трети почечной паренхимы. Различные лучевые методы диагностики позволяют визуализировать здесь более локальные скопления газа.

Другая классификация позволяет выделить четыре класса ЭП:

I — наличие газа изолированно в собирательной системе почки;

II — газ присутствует в паренхиме почки;

IIIА — наличие газа в паранефрии;

IIIВ — выход газа за пределы фасции Героты, которая окружает жировое тело почки и отделяет его от лежащих рядом структур;

IV — двусторонний процесс или ЭП единственной почки.

— Когда врачу, оценившему первые доступные показатели состояния больного и изначально подозревавшему острый гнойный пиелонефрит (ОГП), надо предположить, что здесь скрывается редкая и более опасная болезнь, а именно ЭП?

— Если поликлинический уролог видит, что состояние пациента стремительно ухудшается с яркой картиной интоксикации, болью в пояснице, сильной лихорадкой, общим недомоганием, и к тому же у человека есть диабет с признаками декомпенсации, следует заподозрить ЭП и безотлагательно выполнить УЗИ. При выявлении по его результатам газа в почке можно с высокой вероятностью установить диагноз ЭП. Однако оптимальный вариант — не оттягивать начало стационарного лечения, а прямо из своего кабинета по линии СМП направить больного в урологическое отделение крупной многопрофильной больницы. Самая серьезная ошибка уролога в такой ситуации, причем в отношении не только ЭП, но и любой формы острого пиелонефрита с быстрым и тяжелым прогрессированием, — это начать лечить пациента амбулаторно, а не в стационаре, где есть возможности всесторонней диагностики и терапии острого пиелонефрита, а также проведения реанимационных мероприятий.

— Какие лучевые методы наиболее информативны при ЭП?

— Первоочередное исследование при подозрении на данную патологию — это УЗИ. Если у тяжелого больного в шоковом состоянии при УЗИ мы видим серьезное повреждение почки и скопление газа, можно не тратить время на КТ. Следует сразу же направить пациента в операционную, а интенсивную терапию проводить уже на операционном столе. У пациента, не требующего экстренной операции, КТ является самым информативным методом исследования, с помощью которого можно выбрать оптимальное оперативное вмешательство или консервативную тактику.

— Можно ли отличить ЭП от ОГП по результатам анализов крови и мочи?

— Лабораторная диагностика необходима для полноценного обследования пациента перед окончательной постановкой диагноза ЭП. Но, в отличие от других тяжелых форм пиелонефрита, мы не увидим здесь каких-то специфических лабораторных признаков ЭП вроде присутствия газа в почках. В обоих случаях, скорее всего, будут выявлены такие признаки выраженного воспаления, как лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону увеличения палочкоядерных нейтрофилов), в самых тяжелых случаях — лейкопения, тромбоцитопения, анемия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия, серьезные нарушения водно-электролитного баланса, кетоацидоз, кетонурия и гипергликемия.

— ЭП уже нашел отражение в российских и международных клинических рекомендациях (КР)? Может ли клиницист обратиться к ним при выборе схемы диагностики и лечения болезни?

— Общий подход к ведению таких больных уже отражен в КР, и мы его учитываем, но конкретного пошагового алгоритма не существует, как не описаны и четкие результаты при выборе вариантов лечебной тактики. Причины очевидны: заболевание пока недостаточно изучено ввиду небольшого количества наблюдений. Индивидуальный же подход к лечению строится главным образом на опыте соответствующего лечебного учреждения, которое принимает пациентов с ЭП. Мы руководствуемся как общим концептом, так и решением, принимаемым индивидуально для каждого пациента на основании нашего опыта.

Пациента с ЭП можно лечить консервативно. Оперируем же мы только при выраженном усугублении заболевания и высоком риске развития тяжелого сепсиса и септического шока. Вариантов хирургического вмешательства при ЭП заметно меньше, чем возможностей консервативной терапии. Если при другой форме пиелонефрита можно выполнить различные дренирующие манипуляции, чрескожную пункционную нефростомию, ревизию почки со вскрытием абсцессов или, наконец, декапсуляцию (ранее популярную операцию, которую сейчас мы выполняем редко), то при ЭП среди хирургических методов в практике нашего отделения обычно остается только нефрэктомия. Когда при ЭП начинается мощное размножение газообразующей флоры с ее быстрым диффузным проникновением в окружающие ткани, остановить этот пожар какими-то дренирующими операциями и декапсуляциями уже не получится.

— Какую схему антибиотикотерапии при ЭП применяете чаще всего?

— Еще до идентификации возбудителя безотлагательно начинаем эмпирическую внутривенную массивную комплексную АБТ. Сразу же используем препараты резерва, пропуская базовую терапию. Основная точка приложения таких антибиотиков — грамотрицательная флора. При ЭП у нас нет времени пробовать стандартные схемы АБТ с оценкой их эффективности в течение 72 часов, дождаться результатов посева и только после этого скорректировать схему лечения.

— Группа резерва в антибиотикотерапии — это препараты, назначаемые только в сложных случаях, когда все остальные антимикробные средства уже бессильны. Недаром их называют антибиотиками последней надежды. Существуют препараты резерва антиграмположительные и антиграмотрицательные. Вы выбираете препараты второй группы?

— Мы применяем препараты широкого спектра действия, направленные как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Наиболее часто используемыми группами антибиотиков при ЭП у нас в клинике являются карбапенемы и цефалоспорины 4‑го поколения. Иногда добавляем к терапии ванкомицин. АБТ для пациента с ЭП — это лишь часть сложной комбинированной терапии, куда входят также средства для коррекции гликемии, кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса и т.д.

— Расскажите об опыте ведения больных с ЭП за последний год.

— В 2025 году в нашем отделении наблюдались 10 пациентов (4 мужчины, 6 женщин) от 47 до 83 лет с отягощенным в 90 % случаев анамнезом (СД 2‑го типа). С учетом клинико-лабораторных и инструментальных показателей мы выполнили 10 операций (восемь радикальных нефрэктомий и две органосохраняющие). Среднее количество койко-дней составило 13. Из 10 пациентов у 8 наступило клиническое улучшение. К сожалению, одного больного самого старшего возраста мы потеряли. И в одном случае продолжается наблюдение в условиях ОРИТ.

— Итак, из 10 пациентов вы потеряли только одного (10 %). Отличный результат! Ведь при грамотном лечении смертность от ЭП составляет около 20–40 %. Но вы в 4 раза чаще использовали радикальные нефрэктомии, чем органосохраняющие вмешательства, хотя последние считаются более оптимальными в случае ЭП.

— Поверьте, я и мои коллеги по отделению отлично понимаем главное преимущество органосохраняющего лечения для дальнейшей судьбы пациента с ЭП, а именно — снижение риска почечной недостаточности. Согласен, что у таких пациентов при оптимальном выборе комплексного лечения, назначении сразу при госпитализации антибиотиков группы резерва, действенной стабилизации органов и систем можно получить хороший результат при органосохраняющей операции. Также очень важно поддерживать на высоком современном уровне работу реанимационных отделений, обеспечить эффективную маршрутизацию пациента внутри стационара, качественный мониторинг показателей основных функций организма. Все это позволяет избежать радикальной операции, а у части больных — и любой операции с предпочтением консервативных методов.

Итак, мы активно поддерживаем все эти тенденции. Но если мы видим, что инфекция стремительно развивается и пациент уже находится в критическом состоянии или близок к нему, то принимаем решение об операции. Если пропустить этот момент, летальность окажется очень высокой. Возвращаюсь теперь к вашему вопросу: почему мы так часто выбираем наиболее агрессивную хирургическую тактику — радикальные операции?

Во-первых, алгоритм лечения ЭП достаточно простой, вариантов немного: либо консервативная тактика, либо (в большинстве случаев) нефрэктомия. С учетом нашего опыта мы руководствуемся именно этим алгоритмом. Возможно, именно поэтому выживаемость наших пациентов выше по сравнению с той, что приводится в литературе. Но мы всегда готовы, в зависимости от состояния больного, рассмотреть и возможность других вмешательств. Это прежде всего относится к пациентам с ЭП без сопутствующего диабета, что часто служит предиктором менее тяжелого общего состояния и менее серьезного разрушительного процесса в почках. Так, мы предпочли нефрэктомии дренирование верхних мочевыводящих путей как раз для той единственной пациентки из группы больных ЭП, лечившихся в нашем отделении, которая не страдала диабетом.

Коллеги могут поспорить со мной, заметив, что органосохраняющим операциям следовало бы отдавать предпочтение. Такое мнение представлено и в публикациях по ЭП. Это может быть верно в других лечебных учреждениях, но в условиях нашего урологического отделения в составе скоропомощной больницы, где концентрируются самые тяжелые пациенты с ЭП, выбор нефрэктомии для большинства наших больных я считаю оправданным.

                                                                                                                                                                    Александр Рылов, к.м.н.