По инициативе Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» 25 мая 2022 года состоялся круглый стол по вопросам клинических рекомендаций (КР) и стандартов медицинской помощи (СМП) в онкологии под названием «Рак молочной железы: медицина, финансы и право».

КРУГЛЫЙ СТОЛ ПО ПРАВОВЫМ ВОПРОСАМ 

Круглый стол по разбору КР в онкологии — это цикловое мероприятие, организуемое Фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» и общественными противораковыми организациями  — непосредственными разработчиками КР. Стратегическая задача совещания состояла в выработке системной позиции для совершенствования системы нормативно-правового регулирования онкологической помощи в связи с внедрением КР и формированием на их основе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (МП). Выводы круглого стола легли в  основу экспертного заключения, которое будет учтено разработчиками при формировании итоговой редакции КР.

Аудитория круглого стола состояла из онкологов, онкомаммологов, химиотерапевтов, морфологов, молекулярных генетиков, лучевых терапевтов, радиологов и прочих специалистов.

В ходе мероприятия были проведены: 

• анализ текущих клинических рекомендаций «Рак молочной железы» (РМЖ) от 2021 года и проекта их обновления; 

• разбор действующих положений и планируемых изменений диагностики и лечения пациентов с РМЖ; 

• обзор и сравнение рекомендаций по лечению РМЖ в России и за рубежом; 

• оценка положений КР на предмет соответствия стандарту МП при РМЖ; 

• рассмотрение правовых аспектов оказания помощи на основе КР, статус стандартов МП, финансовые и правовые аспекты оплаты лечения пациенток с РМЖ; 

• обсуждение особенностей оплаты МП при лечении пациенток с РМЖ в системе ОМС, а  также новых подходов к  этому вопросу в 2022 году.

ПИРАМИДАЛЬНОЕ ЗДАНИЕ 

В своем докладе «Правовой анализ положений КР по раку молочной железы, проекта КР и стандарта МП в разрезе лекарственной терапии» П.Г. Габай рассказала о множестве несостыковок между основополагающими документами, которые регулируют практику применения противоопухолевых препаратов в РФ, а также о проблемах, которые изза  этого возникают у  практикующих онкомаммологов:

— Согласно статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. МП в нашей стране осуществляется в соответствии с положением об организации такой помощи, порядком ее оказания на  основе КР и с учетом стандартов МП (СМП). Хотя клинические рекомендации, в отличие от СМП, не являются нормативноправовым документом, их роль в лечении РМЖ очень велика. Фактически все основные документы, регламентирующие терапию этого и других онкологических заболеваний, вытекают из  КР. Именно на основе данных рекомендаций создаются СМП и их базовая часть с усредненными показателями частоты предоставления и  кратности применения медицинских услуг, вошедших в соответствующую номенклатуру. Только после формирования таких стандартов (уже на  основе другого приказа МЗ РФ) устанавливается страховое обеспечение больных в соответствии с базовой программой ОМС или же формируется программа госгарантий гражданам страны со  стороны правительства в области медицины.

В результате мы имеем здание, где первый этаж — это КР, второй — СМП, а третий — программа ОМС. И очень жаль, что это сооружение имеет форму пирамиды. Ее основание  — КР  — очень широкое, поскольку сюда включены очень многие виды лечения. Но лишь малая их толика добирается до верхушки пирамиды, то есть до программы ОМС. Это в первую очередь относится к инновационным технологиям. Еще более досадно, что нередко препараты не попадают в программу ОМС не из-за дефицита финансирования, а из-за бюрократических проволочек.

СЕРЬЕЗНЫЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ 

— Сейчас действуют отечественные КР по РМЖ, утвержденные 28.01.2021 г., а также шесть уже устаревших СМП по этому заболеванию, — сообщила Полина Георгиевна. — Обсуждаются проекты новых КР и  СМП по  РМЖ. Хочу рассказать о  проведенном нами анализе, для которого выбрали только действующие КР и  проект обновленных СМП. Ожидается, что они вступят в силу уже до  начала 2023  г. В  данном проекте СМП и  действующих КР перечень препаратов, применяемых при РМЖ, совпадает во многом, но не во всем. Исключение составляет немалая группа лекарств, на  которых я  бы и хотела остановиться. Также остается серьезным и несоответствие СМП и КР по включенности ряда препаратов в них и в клинико-статистические группы (КСГ). 

Например, КР предусматривают несколько схем лечения препаратами цисплатина и карбоплатина — как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. В действующем на сегодня описании КСГ данные препараты присутствуют, но  их  нет в  проекте СМП. Также в КР предусмотрена схема монотерапии этопозидом, применяемая при рецидивирующем и  метастатическом РМЖ. В проекте стандарта СМП данный препарат отсутствует, а в КСГ такая схема предусмотрена лишь для  дневного стационара. Причем этопозид может назначаться только «офф-лейбл», поскольку согласно инструкции РМЖ не является показанием к его назначению.

РАСХОЖДЕНИЯ МЕЖДУ ДОКУМЕНТАМИ 

Спикер предложила обратиться к противоопухолевым гормональным препаратам и антагонистам гормонов. В КР при лечении метастатического HER-2-отрицательного РМЖ предусмотрено применение прогестагенов, в  том числе медроксипрогестерона и мегестрола. В проекте СМП их нет, а вот в КСГ 2022 года не указан только мегестрол. Медроксипрогестерон же представлен, но лишь в схеме дневного стационара с дозировкой 200–250 мг ежедневно. В то же время согласно КР медроксипрогестерон используется в дозах 500–1000 мг.

Клиническими рекомендациями и проектом СМП предусмотрены схемы лекарственной терапии, включающие фулвестрант + алпелисиб, альбумин конъюгированный паклитаксел (наб-паклитаксел) + атезолизумаб, эксеместан вместе с эверолимусом. В КСГ 2022 года данные схемы отсутствуют. А это значит, что  лечение данными средствами не может быть оплачено. Также КР допускают применение фулвестранта в дозе 500мг в сочетании с трастузумабом в дозе 2мг/кг. Данные препараты в  указанной дозировке включены в  проект СМП, но  их  нет в  КСГ. В  КСГ 2022  г. также не упоминается о применении у пациенток с  РМЖ эксеместана, летрозола и торемифена, хотя в КР эти средства присутствуют.

В КР и проект СМП вписаны схемы терапии летрозолом, а также эксеместаном в сочетании с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона либо в комбинации с ингибиторами протеинкиназы, в том числе с палбоциклибом, рибоциклибом и абемациклибом. Однако в КСГ комбинированные схемы с данными препаратами отсутствуют, хотя допускается лечение каждым по отдельности.

— Одним словом, — подытожила П.Г. Габай, — расхождений много, и они создают немало проблем в работе онкологов.

СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕЗ ОПЛАТЫ 

Спикер предложила ознакомиться с ситуацией, в которую попали препараты сопроводительной терапии (СТ), применяемой вместе с основным лечением больных РМЖ. В КР и СМП включено множество средств из этой группы. Это фамотидин, дексаметазон, золедроновая, помидроновая, ибандроновая и клодроновая кислоты, колекальциферол, кальция карбонат. Ни  одного из  этих лекарств в КСГ нет. А потому СТ этими препаратами онкологическим учреждениям оплачиваться не будет. Несоответствия между КР, проектом СМП и КСГ относительно сопроводительной терапии сегодня настолько велики, что пора разработать собственные клинические рекомендации по такому лечению с  последующей четкой их состыковкой с СМП и КСГ.

— Хотела  бы остановиться подробнее на правовой ситуации с препаратом сопроводительной терапии деносумабом, — сказала П.Г. Габай.  — КР предусматривают назначение этого препарата (120 мг/кг 1 раз в месяц) дополнительно к основной противоопухолевой терапии пациенткам с  распространенным РМЖ, чтобы уменьшить осложнения костного метастазирования. Та же дозировка деносумаба в качестве средства СТ указана и в проекте СМП. Зато в КСГ ничего подобного нет. Для деносумаба приведены совершенно другие показания, причем как для лечебного, а не сопроводительного препарата. К сожалению, тарифы для оплаты такой терапии на  основании расчетов КСГ заметно ниже, чем если бы деносумаб применялся как сопроводительное средство.

В  КСГ узаконена схема, в  которой деносумаб назначается в дозе 120мг в 1, 8, 15 и 28-й дни терапии первого месяца, а затем 1 раз в 28 дней каждого последующего месяца. Данная дозировка указана для лечения гигантоклеточной опухоли кости в инструкции к препарату и в КР «Саркомы костей». Также в КСГ говорится, что лечение деносумабом может назначаться только при  заболеваниях, соответствующих кодам по МКБ-10 С40–С41 (ЗНО костей и  суставных хрящей), что  заметно сужает область применения этого средства. 

НЕЗАКОННОЕ ДЕЙСТВИЕ 

— Я  уже рассказала вам, — продолжила Полина Георгиевна, — о препарате этопозиде, который не показан при РМЖ, а потому может применяться в борьбе с этим заболеванием только «офф-лейбл». Заодно КР по РМЖ предусматривают более 40 схем терапии препаратами, назначаемыми таким же образом. 

Проблема использования «офф-лейбл» продолжает оставаться актуальной для многих нозологических групп, но  особенно — для противоопухолевых препаратов. Достаточно вспомнить три главных критерия их применения в указанном формате, актуальных для  многих больных РМЖ. Вопервых, это наличие у пациентки тяжелого жизнеугрожающего заболевания. Во-вторых, отсутствие специфических средств лечения. В-третьих, ситуация, когда анализ научной литературы позволяет предположить, что благодаря данному препарату у женщины может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект.

Казалось бы, статусом «офф-лейбл» наделены многие «лекарства последней надежды» для  онкологических больных, а потому не должно быть никаких бюрократических препятствий к их назначению. Но обратимся к  регуляторным документам по  лекарствам. В  рамках «офф-лейбл» в  КР и  проекте СПМ предусмотрены следующие комбинации препаратов для терапии пациенток с РМЖ: циклофосфамид + метотрексат, лапатиниб + трастузумаб, а также монотерапия капецитабином. Однако в классификаторе КСГ на 2022 год данные алгоритмы терапии предусмотрены только в дневном стационаре, что значительно сокращает возможность их применения в рамках оплачиваемого лечения.

Использование указанных препаратов «оффлейбл» вне дневного стационара в перечне КСГ рассматривается как незаконное, а также как намеренное и неосторожное нарушение инструкции. Строгость подобных ограничений объясняется тем, что при слишком вольном режиме назначения препаратов «офф-лейбл» можно не совпасть с инструкциями к применению, показаниями к  использованию либо режимом дозировки. Или же появляется риск назначения лекарства без учета противопоказаний, перечисленных в инструкции.

НУЛЕВОЙ РЕЗУЛЬТАТ 

До самого конца 2010-х правовой статус «офф-лейбл» не  был определен должным образом для многих препаратов, назначаемых пациенткам с РМЖ. Совокупность норм, настаивающих на том, что применение лекарства должно осуществляться в строгом соответствии с инструкцией и никак иначе, оставалась несокрушимой.

— Но наконец, — сообщила эксперт, — наши законодатели сделали первый шаг на пути к  нормативно-правовому урегулированию данной проблемы. В приказе Минздрава РФ от 28.02.2019 №103н появилось указание на  возможность легитимного включения препаратов и схем лечения «офф-лейбл» в КР с  пометкой «#». К сожалению, несмотря на то что в КР нового образца 2019–2022 годов уже появилось множество таких «решеток», это никак не отразилось на правовых основах включения лекарств с подобной маркировкой в КСГ, СМП и систему ОМС.

В  2019  году вышел еще  один приказ Минздрава, утверждающий, что статус «оффлейбл» не препятствует ни  оплате лечения препаратом по ОМС, ни добавлению этого средства в систему КСГ. Однако и этот приказ о  препаратах «офф-лейбл» еще не сделал их применение законным.

Наконец, 30.12.2021 г. был принят Федеральный закон №482-ФЗ. Его подготовка была поддержана руководством НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и вице-спикером Госдумы Ириной Яровой. Данным актом были внесены изменения в базовый федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Благодаря этим долгожданным поправкам с 1 июля 2022 года у детей с онкологическими заболеваниями все официально зарегистрированные препараты могут быть использованы в клинической практике, в том числе и в соответствии с неутвержденными характеристиками, то есть со статусом «офф-лейбл».

Правда, появилось и распоряжение Правительства РФ от 16.05.2022 г. №1180-р, по которому лекарства со статусом «офф-лейбл» войдут в КР и СМП детям только при условии их соответствия определенным требованиям того же правительства. Требования же эти на сегодня еще не утверждены.

Известно также, что послабления коснутся лишь определенной группы заболеваний, перечень которых утвержден в данном подзаконном акте. Список из 21 пункта, включающий патологии, в борьбе с которыми назначаются такие лекарства, уже опубликован. Это злокачественные и доброкачественные новообразования, инфекционные и паразитарные болезни, гематологическая и эндокринная патология, расстройства питания, нарушения обмена веществ, психические и другие заболевания.

Получается, что  в  отношении несовершеннолетних, включая детей с онкологической патологией, статус «офф-лейбл» уже почти урегулирован. Профессиональное сообщество врачей и медицинских юристов очень надеется, что  и в отношении взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями применение препаратов «офф-лейбл» уже недолго будет оставаться вне правового поля. 

                                                                                                                                               Александр Рылов, к.м.н.