Гармония гормонов: на пути от избыточного веса к метаболическому здоровью

2 апреля 2026 года, во второй день проведения XXII московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2026», при поддержке ООО «Герофарм» состоялось секционное заседание под названием, вынесенным в заголовок данного обзора. Сопредседателями мероприятия выступили два эксперта — профессора Михаил Борисович Анциферов и Александр Сергеевич Аметов, которому первому предоставили слово для выступления.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

В докладе «Современные тенденции в международных стратегиях снижения рисков, ассоциированных с ожирением и лишним весом» профессор А.С. Аметов, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, выразил тревогу по поводу масштабов и скорости распространения ожирения на планете, которое Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила второй после сахарного диабета (СД) неинфекционной эпидемией нашего времени.

По прогнозам экспертов ВОЗ, эта проблема к 2030 году коснется 185 стран, существенно сократив продолжительность жизни населения. Так, шансы дожить до 70 лет у человека с нормальным индексом массы тела (ИМТ = 18,5–24,9) равны 80 %, с ИМТ 35–40 (ожирение II степени) — 60 %, с ИМТ 40–50 (ожирение III степени) — 50 %. Согласно отечественным данным, более половины взрослого населения России обременено избыточным весом (ИМТ = 25,0–29,9), при этом 70 % граждан с ИМТ 27,0 уже имеют метаболические заболевания, начиная с СД и артериальной гипертензии (АГ).

Докладчик остановился на современном определении ожирения. Это многофакторное хроническое рецидивирующее неинфекционное заболевание характеризуется дисфункциональным (или избыточным) накоплением жира в организме. Интересно, что при одном и том же значении ИМТ (например, 39,2) ожирение у разных пациентов может быть как доклиническим (бессимптомным), так и клиническим (с метаболическими нарушениями, признаками поражения органов и систем). Такие больные (особенно с доклиническим ожирением) нуждаются в своевременной диагностике и пристальном внимании со стороны медиков и государства.

Вопрос об ожирении давно вышел за рамки подсчета лишних килограммов и сантиметров, превратившись в масштабную мультидисциплинарную проблему, требующую объединения усилий врача и пациента, а также участия последнего в терапевтическом обучении. Еще в 2015 году на обложке журнала «Ланцет» ожирение было объявлено бомбой замедленного действия, которую необходимо обезвредить. Одной из недавних научных работ на тему ее обезвреживания был посвящен второй доклад секционного заседания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

О роли семаглутида в реальной клинической практике, обеспечении метаболического контроля и коррекции инсулинорезистентности (ИР) у больных СД 2‑го типа рассказала Дарья Михайловна Анциферова, аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.

Не секрет, что одновременное наличие СД 2‑го типа и ожирения рассматривается как одна из ключевых медико-социальных проблем глобального масштаба. Подобное сочетание ассоциировано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, сопровождается сокращением ожидаемой продолжительности и ухудшением качества жизни пациентов и приводит к дополнительным экономическим затратам. По данным исследований, от 70 до 90 % взрослых больных СД 2‑го типа имеют избыточную массу тела или ожирение, что у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста ассоциируется с повышенным пожизненным риском кардиоваскулярной заболеваемости и смертности от ССЗ по сравнению с людьми с нормальной массой тела. У лиц молодого возраста повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности отмечался при ожирении, но не при избыточном весе.

Также было показано, что у мужчин с морбидным ожирением ССЗ развивались раньше на целых 7,5 года, а у женщин — чуть более чем на 7 лет. Кроме того, при морбидном ожирении отмечалось снижение общей выживаемости вне зависимости от причин более чем на 5,5 года у мужчин и на 2 года у женщин. В 27‑летнем проспективном исследовании был продемонстрирован вклад избыточной массы тела и ожирения в показатели общей и сердечно-сосудистой смертности. Показано, что ожирение у мужчин вдвое повышало риск смерти от ССЗ, а у женщин вклад не только в сердечно-сосудистую, но и общую смертность оказывало как ожирение, так и избыточная масса тела. Для молодых пациентов ожирение также оказалось значимым фактором риска, увеличивавшим общую смертность практически вдвое, а сердечно-сосудистую — почти в 3,5 раза. Таким образом, была продемонстрирована прямая связь между ИМТ и смертностью. При этом женщины с избыточной массой тела и ожирением имели более неблагоприятный прогноз, чем мужчины. 

Дарья Михайловна вывела на экран результаты двух крупномасштабных исследований связи между ИМТ и смертностью. Одно из них было ретроспективным и включало более 30 млн человек. В другое вошли более 300 тыс. участников из биобанка Великобритании (база данных и хранилище различных биоматериалов), созданного для изучения роли генетики и окружающей среды в развитии заболеваний. Обе работы показали неразрывную связь между ИМТ и смертностью от всех причин. Рост ИМТ на каждые 5 кг/м2 ассоциировался с увеличением риска смертности от всех причин на 5–30 %, от ССЗ — на 40 %, а от СД, почечных и печеночных заболеваний — на 60–120 %.

Особое значение для таких пациентов с СД 2‑го типа приобретает не только компенсация углеводного обмена, но и использование препаратов с доказанными преимуществами в отношении ССЗ и при необходимости способствующих снижению массы тела. Современные алгоритмы помощи больным СД предусматривают комплексный подход с учетом доминирующей клинической проблемы, а также сопутствующих состояний и заболеваний для индивидуализированного выбора терапии. Так, при высоком риске или уже сформировавшихся атеросклеротических ССЗ пациенту могут быть рекомендованы агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1). При этом учитываются основные клинические характеристики больного, такие как ожирение, высокий риск гипогликемии, наличие метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП) и/или хронической болезни почек (ХБП).

Рецепторы ГПП‑1 представлены во многих тканях (поджелудочная железа, печень, мозг, желудочно-кишечный тракт — ЖКТ, сердечно-сосудистая система — ССС), в связи с чем арГПП‑1 оказывают множество плейотропных эффектов, связанных не только с секрецией инсулина и глюкагона, но и со снижением продукции глюкозы печенью, замедлением моторики ЖКТ, снижением аппетита, повышением чувства насыщения, положительным влиянием на ССС, нормализацией артериального давления и уменьшением массы тела.

Крупные клинические исследования показали выраженное положительное влияние семаглутида на HbA1c и массу тела. В исследовании SUSTAIN HbA1c снизился на 1,5–1,8 %, а масса тела в зависимости от дозы препарата (0,5 и 1 мг) — от 3,5 до 4,6 кг и от 4,5 до 6,5 кг соответственно. При этом семаглутид превосходил по эффективности многие другие пероральные сахароснижающие препараты. Также, по данным разных авторов, было продемонстрировано снижение на 20–26 % риска MACE (Major adverse cardiovascular events), то есть крупных сердечно-сосудистых событий, в основном за счет нефатального инсульта.

Согласно клиническим рекомендациям арГПП‑1 рекомендованы для пациентов с МАЖБП и СД 2‑го типа с ХБП или без нее. Представители данного класса, в том числе семаглутид, применяются для снижения массы тела, уменьшения инсулинорезистентности (ИР), воспаления и сердечно-сосудистого риска, замедления прогрессирования нарушений функций почек.

«Семавик^®, — подчеркнула Дарья Михайловна, — является первым препаратом семаглутида, зарегистрированным в России, который сопоставим с оригинальным не только по основному действующему веществу семаглутиду, но и по вспомогательным веществам. Продемонстрированная биоэквивалентность и сопоставимая безопасность отечественного семаглутида позволяют широко применять его в клинической практике. Хочу рассказать о нашем собственном исследовании, посвященном использованию семаглутида у пациентов с СД 2‑го типа и ожирением, не достигших целевых показателей контроля углеводного обмена на метформине. Цель этой работы заключалась в оценке влияния семаглутида на показатели метаболического контроля и ИР в условиях реальной клинической практики. Набор пациентов и проведение данной работы осуществлялись на базе ГБУЗ “Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы”».

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В проспективное исследование было включено 28 пациентов (17 женщин и 11 мужчин) со средним возрастом чуть больше 52 лет (40–65 лет), с СД 2‑го типа средней продолжительностью почти 6 лет, ожирением 1‑й или 2‑й степени (ИМТ 30,0–39,9 кг/м², в среднем — 36 кг/м²). «Таким образом, — подытожила Дарья Михайловна, — мы видим типичную популяцию больных СД 2‑го типа. На момент включения в исследование все пациенты не достигли достаточного углеводного контроля (HbA1c составил 7,0–9,0 %, в среднем — 7,6 %) на фоне монотерапии метформином, доза которого оставалась стабильной на протяжении всего исследования».

Семаглутид вводился участникам согласно инструкции — подкожно, в живот, один раз в неделю, в любое время, независимо от приема пищи. Начальная доза составляла 0,25 мг раз в неделю с дальнейшим увеличением до 1 мг. При необходимости день еженедельного введения семаглутида можно было менять при условии сохранения интервала между инъекциями не менее трех дней.

В ходе наблюдения было зафиксировано снижение глюкозы плазмы натощак на 32 % (чуть больше чем на 3 ммоль/л), а HbA1c — практически на 1,4 %, причем наибольшее снижение данных параметров отмечалось в первые 3 месяца применения препарата. Через 6 месяцев терапии семаглутидом 75 % пациентов достигли показателя HbA1c ниже 6,5 %, а 86 % больных — ниже 7 %, то есть добились компенсации углеводного обмена. Подобные результаты сопоставимы с данными, полученными в исследованиях серии SUSTAIN.

По результатам лечения пациентов разделили на 3 группы: тех, у кого HbA1c снизился более чем на 1,5 % (первая), от 1 до 1,5 % (вторая) и менее чем на 1 % (третья). Большинство участников исследования (почти 40 %) попали в первую группу, а остальные практически равномерно распределились между второй и третьей. Важно отметить, что наиболее выраженное снижение уровня HbA1c отмечалось у тех пациентов, у которых этот показатель исходно был более высоким. Максимальным результатом оказалось снижение HbA1c на 2,9 % за 6 месяцев. Также отмечалась ожидаемая положительная динамика антропометрических параметров. Масса тела пациентов уменьшилась на 8 % (8,5 кг), ИМТ — тоже на 8 %, а окружность талии (ОТ) — на 7 % (7,6 см). Максимальное уменьшение ОТ составило 14 см, что свидетельствует об уменьшении висцерального ожирения.

Для оценки композиционного состава тела проводилась биоимпедансометрия (исходно и в динамике), показавшая снижение жировой массы на 12 %, или более чем на 4,5 кг. Таким образом, снижение массы тела происходило в основном за счет потери жира, что очень важно для таких пациентов. Клинически значимо уменьшился и ИМТ: практически у 70 % больных — более чем на 5 %, у четверти пациентов — более чем на 10 % и у 7 % участников исследования — более чем на 15 %. Эти цифры не только сопоставимы, но и, возможно, даже несколько превосходят результаты исследований серии SUSTAIN. Максимальное снижение массы тела за полгода составило 20 кг, максимальное снижение ИМТ — почти 8 кг/м2.

Поскольку ИР является ключевым звеном патогенеза СД 2‑го типа, ее комплексную оценку в исследовании проводили на разных уровнях с использованием пяти индексов:

• HOMA-IR характеризует чувствительность к инсулину на уровне печени и периферических тканей;

• QUICKI (от англ. Quantitative Insulin Sensitivity Check Index — количественный индекс контроля чувствительности к инсулину) представляет собой логарифмически преобразованный вариант индекса HOMA-IR, который демонстрирует тесную линейную связь с результатами эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста (ЭГК).

• TyG (индекс триглицериды [ТГ] — глюкоза): в отличие от HOMA-IR и QUICKI данный индекс вычисляется без учета концентрации инсулина, с использованием лишь значений ТГ и глюкозы;

• Adipo-IR применяется для оценки ИР на уровне жировой ткани: для его расчета определяют уровень свободных жирных кислот (СЖК) исходно и в динамике;

• Молярное соотношение С-пептида к инсулину может рассматриваться как суррогатный показатель печеночного клиренса инсулина и, следовательно, ИР печени.

Через 24 недели терапии семаглутидом уровень С-пептида снизился на 13 %, а инсулина — на 27 %, что свидетельствует об уменьшении гиперинсулинемии и восстановлении физиологической секреции инсулина. Индекс QUICKI повысился на 10 %, HOMA-IR снизился практически в два раза, TyG — на 31 %, Adipo-IR — на 36 %. Динамика всех пяти индексов в целом говорит об улучшении чувствительности к инсулину как жировой, так и других периферических тканей и уменьшении ИР на всех уровнях, включая печень. При этом показатели печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) снизились на 26 %, а индекс APRI, который используется для оценки риска развития фиброза и цирроза печени, — на 30 % (низкий риск фиброза). Зафиксированы положительные изменения в липидном профиле: снижение уровня общего холестерина на 8 %, липопротеидов низкой плотности — на 5 %, триглицеридов — на 33 %. Однако данные изменения носили характер тенденции.

«Применение семаглутида не сопровождалось гипогликемиями, — отметила Дарья Михайловна. — Нежелательные явления наблюдались у небольшой части пациентов и носили в основном диспепсический временный характер. Полученные данные свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности препарата, а также его способности обеспечивать метаболический контроль и коррекцию ИР. Таким образом, добавление семаглутида в дозе 1 мг к метформину на протяжении 6 месяцев терапии пациентов с СД 2‑го типа и ожирением в реальной клинической практике привело к значимому снижению массы тела, улучшению гликемического контроля в том числе за счет снижения гиперинсулинемии, восстановления физиологической секреции инсулина, многокомпонентного уменьшения ИР на различных уровнях при благоприятном профиле безопасности, что позволяет рекомендовать этот препарат к использованию у данной категории пациентов».

ВОЙНА ЗА ОВУЛЯЦИЮ

Завершилось секционное заседание выступлением ведущего научного сотрудника отдела гинекологии и эндокринологии ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», доктора медицинских наук А.В. Тиселько. Алена Викторовна представила доклад на тему «Ожирение и репродукция: невидимая война за овуляцию», выразив озабоченность тем, что фертильность снижается во всех странах мира, в результате чего существенно ухудшаются демографические показатели. В России каждая шестая пара бесплодна, причем патогенез женского бесплодия в наши дни не ограничивается гинекологическими заболеваниями, как это было раньше. На состояние репродуктивной функции очень мощно влияет такой негативный фактор, как ожирение, причем не только у женщин, но и у мужчин.

К сожалению, именно среди людей молодого репродуктивного возраста растет распространенность ожирения, в том числе даже морбидного. На доклинической стадии ожирения женщина может не предъявлять никаких жалоб, но беременность у такой пациентки сопряжена с высочайшим риском как для нее, так и для ребенка. И это при условии, что зачатие вообще наступит, ведь избыток жировой ткани приводит к снижению амплитуды пульсации лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибированию действия фолликулостимулирующего гормона и повышению уровня андрогенов, что негативно влияет на овуляцию. При ожирении также изменяются белки эндометрия, в котором возникает воспаление.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) зачастую оказываются бессильны у пациенток с ожирением и метаболическими нарушениями. Поскольку уровень СЖК в плазме крови коррелирует с их содержанием в фолликулярной жидкости во время оогенеза, повышенные концентрации СЖК увеличивают вероятность ранней потери беременности, в том числе и при переносе эмбриона при осуществлении процедуры ЭКО. Хотя нарушения фолликулогенеза и овуляции, вызванные ожирением, можно скорректировать путем стимуляции яичников, но дальше начинается процесс неимплантации и невынашивания. Многие центры, специализирующиеся на ВРТ, подтверждают, что ИМТ более 30 связан с невозможностью достижения клинической беременности в большом проценте случаев.

Вот почему при ее планировании женщиной с ожирением необходимо скорректировать массу тела и углеводный обмен, чему могут способствовать препараты из группы арГПП‑1, в частности семаглутид. Однако терапию семаглутидом необходимо прекратить как минимум за 2 месяца до предполагаемого наступления беременности, что связано с длительным периодом полувыведения препарата, а также использовать контрацепцию во время лечения семаглутидом. Докладчик подчеркнула, что умные молекулы арГПП‑1, которые так ярко вошли в практику не только эндокринологов, но и гинекологов, не только помогают контролировать массу тела, но и обнаруживают тенденцию к повышению фертильности непосредственно за счет нормализации выброса ЛГ. Происходит это благодаря увеличению экспрессии переносчиков глюкозы в инсулинозависимых тканях, уменьшению воспаления и окислительного стресса и модулированию липидного обмена.

                                                                                                                                                                            Ирина Ковалева, врач