Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, в лечении которого огромную роль играет заинтересованное участие как врача, так и пациента. Большое значение в достижении целей терапии придается знаниям и навыкам, благодаря которым пациент может управлять своим заболеванием, а также достаточному уровню мотивации к их использованию. В задачу врача входит не только проведение обследования и подбор терапии, но и осуществление процесса обучения и мотивации пациента на достижение целей терапии.

ДИСТАНЦИОННЫЙ ОБМЕН

Особое место в концепции лечения СД отводится повышению качества жизни пациентов, адаптации человека с диабетом в обществе. Крайне важно изменить поведение больного и научить его грамотно управлять своим состоянием путем активного вовлечения в лечебный процесс, который невозможен без мониторинга гликемии. Хроническая гипергликемия — основная причина возникновения осложнений СД и инвалидизации пациентов, а достижение целей гликемического контроля способствует профилактике развития специфических микро- и макрососудистых осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, поражения коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и т. д.

Одним из основных элементов управления СД является контроль углеводного обмена, который пациент осуществляет в домашних условиях. Таким больным рекомендуются индивидуальные цели лечения по уровню гликемии натощак (ГПН), постпрандиальной гликемии (ППГ), гликированного гемоглобина (НвА1с). Однако новые реалии диктуют необходимость внедрения новых подходов к оценке достижения целей углеводного обмена при СД.

Появление глюкометров, передающих данные на мобильное приложение для смартфона, предоставило реальную возможность улучшения показателей гликемического контроля у больных СД, позволив пациентам и врачам дистанционно обмениваться информацией (при помощи текстовых сообщений или электронной почты). Это может привести к минимизации или даже полному отказу от частого обращения в амбулаторные медицинские учреждения. Мобильные медицинские технологии (mHealth) позволяют улучшить показатель HbA1c, а также эффективны для установления дистанционного обмена информацией между пациентами и врачами. По данным опроса в интернете, наиболее часто применяемой технологией служит обмен текстовыми сообщениями (СМС). Использование данной опции в мобильных медицинских технология (mHealth) также может способствовать большему вовлечению определенных категорий пациентов в управление диабетом. Мобильные технологии получили широкое распространение. Имеются данные о возможности их использования для достижения целей гликемического контроля у пациентов как с СД 1, так и СД 2 типа. По результатам метаанализа, применение мобильных телефонов в этом контексте позволило снизить HbA1c на 0,5 % за 6 месяцев с более выраженным уменьшением уровня HbA1c у больных СД 2 типа (0,8 %) по сравнению с пациентами с СД 1 типа (0,3 %).

НОВЫЕ МОДЕЛИ

Последние достижения в области облачного программного обеспечения и мобильных приложений по контролю СД, которые используются совместно с глюкометрами, позволили разработать новые модели взаимодействия между пациентами и врачами. Современные глюкометры дают возможность людям с СД самостоятельно оценивать важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной, в привычной для больного обстановке. Это имеет большую ценность для подбора терапии, чем исследования, выполняемые в условиях поликлиники или стационара. Современные глюкометры оснащены множеством полезных функций, особенно важных для пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии. К таким функциям относятся:

• отметки «до еды» и «после еды»., которые рекомендуется добавлять к результатам измерения. Контроль гликемии натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, показатели гликемии «до еды» и «после еды» — дозу болюсного инсулина. Также отметки о еде подскажут, как различные виды пищи и размеры порций влияют на уровень глюкозы крови;
• расчет средних значений гликемии вместе с ее контролем натощак поможет оптимизировать дозу базального инсулина. Если средние значения гликемии за последние 7 дней наблюдения меньше, чем за 30 (90) дней, это может свидетельствовать об улучшении контроля гликемии;
• выявление трендов гликемии. Некоторые модели глюкометров имеют функцию, позволяющую быстрее и точнее анализировать показатели и выявлять тренды гликемии по сравнению с обычным дневником самоконтроля. При обнаружении повторяющихся эпизодов гипо- (не менее 2‑х эпизодов за трехчасовой интервал) или гипергликемии (не менее 3‑х эпизодов за трехчасовой интервал) на протяжении 5 дней глюкометр автоматически выводит информацию с предупреждением на экран. Это позволяет сократить время анализа записей в дневниках диабета, количество неправильных интерпретаций результатов, а также снизить риск развития тяжелых гипогликемических состояний;
• звуковые и визуальные сигналы при гипо- и гипергликемии. Эти полезные функции глюкометра уменьшают вероятность ошибок при самостоятельном тестировании. Благодаря таким сигналам пациенты могут быстро предпринимать необходимые меры и обращаться за помощью при ухудшении состояния до того, как ситуация станет критической;
• дата и время. Во время первоначальной настройки глюкометра необходимо установить дату и время. Это поможет в дальнейшем анализировать и правильно интерпретировать результаты измерения уровня глюкозы в крови;
• подсветка порта для введения тест-полосок и экрана позволяет проводить тестирование в условиях недостаточного освещения.

Одной из наиболее современных программ для управления диабетом является облачное приложение OneTouch Reveal, которое доступно в виде веб-версии или мобильного приложения. Использование веб-версии приложения OneTouch Reveal у пациентов с СД 1 и СД 2 типа за 12 недель приводило к снижению уровня HbA1c на 0,4 %. Простые средства цветового кодирования, применяемые в глюкометрах, совместимых с приложением OneTouch Reveal, предоставляют ряд дополнительных возможностей для пациентов. Функции этого приложения включают в себя:

• различные напоминания (о времени проведения самоконтроля, приеме лекарств, физической активности) с простой индивидуальной настройкой;
• графики с показателями уровня глюкозы;
• цветное кодирование низких, нормальных или высоких результатов (технология ColorSure);
• возможность для выявления трендов повышения и снижения глюкозы.

Облачное приложение для контроля диабета (cloud-connected diabetes applications) позволяет врачам наблюдать за течением заболевания у пациентов и обеспечивает возможность дистанционного консультирования. Таким образом, OneTouch Reveal (OTR) является облачным приложением, которое собирает данные с совместимых глюкометров (BG) и предоставляет аналитические отчеты, помогающие пациентам и медицинским работникам принимать более обоснованные решения в отношении лечения и образа жизни.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

В 2016 году доктор Майк Грэди с соавторами опубликовал результаты исследования по оценке эффективности использования облачного приложения для контроля диабета и дистанционного консультирования. В исследовании оценивался опыт пациентов, использующих глюкометр OneTouch Verio и веб-приложение OneTouch Reveal, и определялась динамика контроля гликемии. Пациенты с СД 1 (23) или СД 2 (17) типа загружали результаты показателей глюкометра в веб-приложение в течение 12 недель. Врачи дистанционно оценивали течение заболевания с использованием веб-приложения OneTouch Reveal и предоставляли телефонные консультации через 4 и 8 недель на основании данных OneTouch Reveal. Через 12 недель наблюдения уровень HbA1c снизился на 0,4 % (р < 0,001), а у 25 % пациентов наблюдалось снижение на ≥ 1,0 %.

Снижение уровня HbA1c было сходным у пациентов с СД 1 и СД 2 типов, хотя у больных СД 1 типа исходно наблюдались более высокие значения данного показателя. У пациентов с СД 2 типа средние показатели гликемии уменьшились с 9,7 до 8,9 ммоль/л (р < 0,001), при этом доля показателей гликемии выше целевого диапазона снизилась с 33 до 24 %. 80 % пациентов подтвердили зарегистрированные в веб-приложении OneTouch Reveal тренды показателей глюкозы крови, а 84 % этих больных смогли скорректировать имеющиеся тенденции и вернуться к показателям гликемии в пределах диапазона нормы.

Таким образом, использование веб-приложения OneTouch Reveal в сочетании с глюкометром OneTouch Verio у пациентов с СД 1 и СД 2 типа ассоциировалось с улучшением контроля глюкозы крови в течение 12 недель. Наблюдение за показателями гликемии в режиме реального времени может помочь медицинским работникам осуществлять эффективные дистанционные консультации.

Сегодня многие пациенты не фиксируют результаты самоконтроля на бумажных носителях. Интенсивное дистанционное взаимодействие между врачом и больным позволяет осуществлять мониторинг показателей гликемии и оперативно проводить медицинское вмешательство, оценивать его эффективность, корректировать поведение пациентов. Сам факт, что пациент знает о доступности показателей его гликемии для врача, является мощным стимулом для соблюдения рекомендаций, изменения образа жизни, повышения мотивации к достижению цели лечения.

Использования одного из наиболее современных глюкометров — OneTouch Verio Flex с веб-версией мобильного приложения OneTouch Reveal достаточно для достижения целей терапии, но важно информировать пациента о частоте проведения тестирования в зависимости от типа СД, получаемой терапии, выраженности нарушения углеводного обмена. Хотя больным СД сейчас доступны средства самоконтроля, приверженность к его проведению остается низкой. Только 44 % взрослых с СД 1 и 24 % больных СД 2 типа проводят регулярный самоконтроль. Приверженность к самоконтролю молодых пациентов составляет 31–69 %. Это одна из причин, почему многие больные не достигают целей терапии.

Мобильное приложение One Touch Reveal — это электронный дневник самоконтроля, который собирает и автоматически сохраняет результаты, полученные c совместимых глюкометров, показывает данные в удобном формате (диаграммы, графики, тренды, цветовые подсказки), позволяет делиться отчетами (e-mail, СМС и др.), быстро выявлять потенциальные проблемы, способен вовлечь пациента в управление диабетом и сэкономить время на приеме врача. Консультирование проводится при получении структурированных отчетов, когда в процесс активно вовлекается сам больной.

Отчет, который отправляют по электронной почте или СМС, состоит из 6 разделов:

1. Общий отчет
2. График дня
3. График тренда
4. График недели
5. Обобщенный график дня
6. Дневник

Для анализа работы мобильного приложения OneTouch Reveal в Москве в 2020 году была инициирована программа оценки изменения гликемического контроля при использовании мобильного приложения пациентами с СД.

Цель программы:

• оценить технологию консультирования больных СД с применением мобильного приложения для контроля диабета;
• оценить изменение гликемического контроля через 12 недель (3 месяца) у пациентов с СД, использующих мобильное приложение (ГПН, ППГ, HbA1c);
• провести оценку изменения частоты самоконтроля;
• определить динамику распределения показателей гликемии по диапазонам (низкий, в целевом диапазоне, высокий);
• выявить динамику изменения частоты гипогликемии. Критерии включения пациентов в программу:
• больные СД 1 и СД 2 типа в возрасте 18–65 лет;
• длительность СД более 6 месяцев;
• уровень HbA1c выше целевого (от 7 до 11 %);
• любая терапия СД;
• владение навыками контроля гликемии с помощью глюкометра;
• наличие смартфона;
• отсутствие опыта использования мобильного приложения OneTouch Reveal до включения в программу;
• информированное согласие.

В программе приняли участие 26 эндокринологов медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы.

Все пациенты обеспечивались глюкометром Select Plus Flex с функцией Bluetooth для беспроводной передачи данных из глюкометра в мобильное приложение OneTouch Reveal. Пациенты устанавливали бесплатное мобильное приложение на смартфон для последующей отправки структурированных отчетов врачу.

При каждом визите проводилось заполнение анкеты пациента, в которой регистрировались показатели гликемии и проводимая терапия. В исследовании приняли участие 50 больных (52 % мужчин и 48 % женщин). средний возраст — 48 ± 14,5 года, длительность СД — 14 ± 10,4 года. 74 % пациентов находились на инсулинотерапии, 22 % — на терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) + инсулин, 4 % — на терапии ПССП. В анамнезе у 44 % больных регистрировались атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания или риски тяжелой гипогликемии.

Снижение уровня HbA1c наблюдалось во всех группах, разница HbA1c при визитах 1 и 4 составила –0,79 % (р = 0,0001). HbA1c снизился с 8,43 ± 1,4 % (среднее ± СО1) при визите 1 до 7,64 ± 1,1 % при визите 4 (среднее ± СО2). Наибольшее снижение HbA1c наблюдалось в группе пациентов на инсулине + ПССП (–0,87 %; р = 0,105) и инсулине (–0,83 %; р = 0,001) (рис.). В процессе исследования частота тестирования повысилась с 3,68 до 3,94 раза в сутки за 30 дней наблюдения (р ≤ 0,05) и с 3,68 до 4,02 раза за 90 дней (р ≤ 0,05). В подгруппе пациентов на ПССП и на комбинированной терапии «инсулин + ПССП» отмечено статистически значимое увеличение частоты тестирования с 1,65 до 2,7 и с 1,53 до 2,79 за 90 дней соответственно (р ≤ 0,05). Не отмечено статистически значимого изменения частоты тестирования у пациентов на инсулинотерапии. Получение результатов отчетов мобильного приложения OneTouch Reveal нередко требовало оперативной коррекции антидиабетической терапии.

В целом изменили терапию примерно 50 % врачей. При этом 96 % врачей проводили коррекцию дозировок сахароснижающих препаратов, 36 % меняли тип препарата, 36 % провели коррекцию терапии по времени приема препарата. В целом за период наблюдения (90 дней) терапия изменилась у всех пациентов в 100 % случаев в основном за счет коррекции дозировок практически всеми врачами. Треть врачей также меняли препараты и время их приема. При использовании мобильного приложения OneTouch Reveal большая доля больных достигли целей лечения. На 3 % увеличилось время нахождения в целевом диапазоне у наблюдаемой когорты пациентов в конце исследования. Таким образом, использование мобильного приложения OneTouch Reveal позволяет улучшить показатели гликемического контроля. При этом повышается приверженность пациентов к активному управлению заболеванием.

Список литературы находится в редакции