Наибольший удельный вес (до 60–70 %) в структуре женского бес-плодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору. Причины, приводящие к возникновению такой формы бесплодия, могут быть различными. Сегодня мы побеседуем о них с акушером-гинекологом, профессором Татьяной Евгеньевной Белокриницкой. В рамках данной темы обсудим место урогенитального хламидиоза в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также попросим Татьяну Евгеньевну дать рекомендации по поводу терапии заболевания.

– Современный этап жизни человеческого общества характеризуется заметным ростом числа заболеваний, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем. С другой стороны, дерматовенерологи отмечают снижение заболеваемости гонореей и сифилисом, инфекциями с давно и хорошо разработанной диагностикой. Татьяна Евгеньевна, скажите, пожалуйста, с какими ИППП врачу-гинекологу приходится сталкиваться на приеме чаще всего?

– В первую очередь это урогенитальная хламидийная инфекция. По оценкам ВОЗ, ежегодно 131 млн человек инфицируются Chlamydia trachomatis. При этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. 

В России заболеваемость хламидийной инфекцией в 2017 году составила 41,3 случая на 100 тыс. населения, однако эта цифра скорее отражает неполную регистрацию заболевания, чем реальные показатели заболеваемости.

– Почему в контексте темы бесплодия у женщин одно из важнейших мест отводится именно урогенитальной хламидийной инфекции?

– Каждый практикующий врач знает, что запущенный хламидиоз и бесплодие часто идут рука об руку, поэтому эта тема очень важна для наших коллег. Однако современная наука требует точной аргументации. Большая доказательная база, сформировавшаяся по этому вопросу, располагает убедительными данными о влиянии хламидийной инфекции на развитие бесплодия у женщин. Согласно данным академика В.Н. Серова, частота хламидийного инфицирования при трубном бесплодии составляет 41–54 %. По данным A. Malik и соавт., после однократного инфицирования хламидиями риск трубного бесплодия возрастает на 10 %, а после многократного – на 50 %. С.Claman и соавт. обнаружили присутствие основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis в ткани фаллопиевых труб женщин с бесплодием и с хроническим сальпингитом, а также с билатеральной окклюзией труб. Известно, что у женщин Chlamydia trachomatis также являются причиной развития аутоиммунных процессов, приводящих к трубному бесплодию (S.S.Witkin). При этом наблюдают не только функциональные нарушения репродуктивной функции, но и вовлечение в процесс систем регуляции гомеостаза, иммунокомпетентных клеток.

Вопрос о влиянии инфицирования хламидиями на показатели фертильности мужчин также является очень важным в современной науке, поэтому планирование брака, бесспорно, касается обоих партнеров и диагностику хламидийной инфекции с целью профилактики бесплодного брака важно проводить как у женщин, так и у мужчин.

– На что следует обращать внимание врачам, которые хотят исключить у пациента заболевание?

– В диагностике данного заболевания имеется целый ряд трудностей. Они связаны как с особенностями биологии хламидий, так и с характером течения инфекционного процесса. Широко распространены бессимптомные формы хламидийной инфекции, которые диагностируются исключительно лабораторными методами. При отсутствии выраженных симптомов заболевания за медицинской помощью женщины обычно не обращаются и являются источником инфицирования своих половых партнеров. Современные лабораторные методы диагностики хламидиоза – это в первую очередь высокочувствительные и специфичные методы амплификации нуклеиновых кислот, а также «золотой стандарт» – выделение возбудителя в культуре клеток McCoy. Хотелось бы напомнить каждому врачу, который будет читать данный материал, что такие скрининговые методы, как прямая иммунофлюоресценция и серологические исследования, в современной науке признаны недостаточно информативными и малочувствительными.

– Выходит, биологические особенности хламидий значительно ограничивают методологические подходы к их выявлению. Существующие методы лабораторной диагностики сложны и требуют участия в работе квалифицированных специалистов. Чем может быть опасна несвоевременная диагностика хламидийной инфекции?

– Несмотря на зачастую бессимптомное течение, нераспознанная урогенитальная хламидийная инфекция нередко осложняется тяжелыми поражениями маточных труб и эндометрия, последствиями которых являются бесплодие, внематочная беременность, тяжелые воспалительные заболевания органов малого таза. Как известно, Chlamydia trachomatis, являясь облигатным внутриклеточным паразитом, вызывает целый ряд заболеваний, среди которых уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит, вестибулит, сальпингоофорит, эндометрит, а также большое количество клинических форм самой разнообразной локализации – от пневмонии до конъюнктивита. Все эти проявления хламидийной инфекции лучше лечить на самой ранней стадии развития.

– Существуют ли стандарты лечения хламидийной инфекции, есть ли универсальная схема терапии, которую может использовать каждый практикующий врач?

– В 2017 году разработаны подробные клинические рекомендации в помощь лечащим врачам, которые содержат исчерпывающую аргументацию в пользу того или иного препарата исходя из уровней достоверности доказательств. Если кратко, то для лечения хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита обосновано назначение доксициклина, азитромицина или джозамицина. Конечно, не стоит забывать и про офлоксацин, который всегда был хорошим альтернативным препаратом.

Для лечения хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов аргументировано пероральное назначение тех же антибактериальных препаратов, однако будет отличаться продолжительность курса лечения. Для беременных и детей азитромицин и джозамицин также продемонстрировали клинически доказанную эффективность и безопасность.

Клинические протоколы некоторых зарубежных стран* предусматривают использование других антибиотиков из группы макролидов (кроме азитромицина и джозамицина), например рокситромицина (уровень II, класс В, альтернативный препарат), который входит в перечень основных лекарственных средств (имеющих 100-процентную вероятность назначения) при медикаментозном лечении, оказываемом на амбулаторном уровне, наряду с азитромицином, доксициклином и офлоксацином. 

Рокситромицин (Эспарокси^®, производится в Германии по стандартам GMP) обладает высокой кислотоустойчивостью, улучшенными фармакокинетическими и микробиологическими параметрами. Препарат имеет широкий спектр действия, включая Chlamydia trachomatis, и применяется в различных областях медицины, в том числе в педиатрии (дети с массой тела более 40 кг).

Этот антибиотик обладает постантибиотическим эффектом и иммуномодулирующей активностью, высокой комплаентностью и хорошей переносимостью, минимальным количеством побочных эффектов и не вызывает фотодерматоза. В исследовании J. Schouwenburg и соавт. была показана эффективность рокситромицина в отношении Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hominis, сопоставимая с доксициклином.

– Какие существуют критерии эффективности элиминации возбудителя хламидийной инфекции из организма после проведенного лечения?

– Установление излеченности хламидийной инфекции на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат и считаются излеченными.

– Татьяна Евгеньевна, в заключение ответьте, пожалуйста, как связана тема женского бесплодия, вызванного ИППП, с социально-демографическими проблемами нашей страны?

– Важными в медико-социальном и демографическом аспектах представляются два момента. Во-первых, у женщин в возрасте до 25 лет наблюдаются наиболее высокие показатели заболеваемости. Так, по данным исследователей из США (2017), в возрасте 16–24 лет их насчитывается более 7 тыс. на 100 000 женского населения (для сравнения: в возрасте 25–29 лет – немногим более 1,7 тыс.), а это значит, что они находятся в группе высокого риска по развитию ВЗОМТ и бесплодия.

Наше исследование показало, что 20 % женщин в возрасте 18–25 лет (n = 1225), проживающих в Забайкальском крае, страдают бесплодием (расчет проводился по методике и критериям ВОЗ). Во-вторых, многие пациентки с бесплодием не планируют беременность в принципе. По результатам анкетирования, которое мы проводили, установлено, что 85 % из числа инфертильных женщин не планировали беременность в ближайшее время, а значит, и не занимались вопросами лечения бесплодия, что обусловлено более молодым возрастом женщин, включенных в эпидемиологическое исследование, и их стремлением получить образование и сделать карьеру. При этом 53 % из них имели трубно-перитонеальный фактор, то есть бесплодие было обусловлено воспалительными заболеваниями, перенесенными в прошлом, порой с необратимыми последствиями.

Многочисленные зарубежные авторы также свидетельствуют о том, что современные женщины откладывают первое деторождение на более поздний период и ввиду этого к своему нынешнему здоровью относятся халатно, не проходят регулярные профосмотры и не заинтересованы в ранней диагностике ИППП, что чревато серьезными осложнениями для женского здоровья.

*Клинический протокол МЗ Республики Казахстан «Хламидийная инфекция» (2014 г.)

Беседовала Катерина Яркова