«В СССР секса нет…» Эта фраза, прозвучавшая в эфире телемоста Ленинград–Бостон в 1986 г., стала крылатым выражением на долгие годы. Но лишь выражением, показателем табуированности, а не отображением реальности. В современной России тема сексуальности транслируется достаточно широко, однако каковы результаты этого? Ведущий эксперт в области эндокринной гинекологии проф. Е. Н. Андреева приводит данные опроса, проведенного в РФ в 2017 г.: секс оказался важной частью жизни лишь для 41 % респонденток. Схожая ситуация и на Западе. На заседании Североамериканского общества менопаузы в 2020 г. были представлены результаты исследования ученых Питтсбургского университета, показавших, что только 27 % участниц старше 40 лет по-прежнему высоко оценивали значимость секса
в своей жизни.

И все же почему при достаточно большом интересе к интимной стороне жизни проблема сохранения и поддержания сексуальной функции остается во всем мире чрезвычайно актуальной? А самое главное, как помочь таким пациенткам? Эксперты Международного сообщества по изучению сексуального здоровья женщин (International Society for the Study of Women’s Sexual Health) опубликовали в 2018 г. консенсусное заявление по вопросам эффективной терапии расстройств сексуального желания и удовлетворения. Предлагаем вашему вниманию основные положения этого документа.

ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТКИ

В соответствии с действующими номенклатурными документами о гипосексуальном расстройстве (ГР) можно говорить, когда пациентка предъявляет жалобы на любые из нижеперечисленных нарушений, продолжающихся на протяжении 6 мес. и более:

• отсутствие мотивации к сексуальной активности, в частности уменьшение или отсутствие спонтанного желания близости, снижение ответной реакции на внешние эротические сигналы;

• утрата инициативы в сексе, избегание любых ситуаций, потенциально влекущих за собой близость;

• развитие психологического дискомфорта, чувства вины, беспокойства на фоне отсутствия интимной близости.

Практикующему врачу следует помнить, что ГР связано с негативными эмоциональными и психологическими состояниями, а также может сопровождаться депрессией. Женщины нередко отмечают ухудшение качества жизни, снижение самооценки, утрату атмосферы доверия с партнером и в семье в целом.

ДИСГАРМОНИЯ ГОРМОНОВ

Сексуальное желание регулируется ключевыми областями мозга при посредничестве нейромедиаторов. Дофамин, меланокортины, окситоцин, вазопрессин и норадреналин опосредуют половое возбуждение, тогда как опиоидные, серотониновые, эндоканнабиноидные и пролактиновые системы ассоциированы с торможением этой функции.

На сегодняшний день исследователи не пришли к единому мнению относительно теории возникновения сексуальных расстройств, однако роль гормональных нарушений, соматических заболеваний (например, сахарного диабета, ожирения и др.), приема лекарств (антидепрессанты, антигистаминные средства), алкоголя, психологических травм, конфликтов и стресса поддерживается всеми учеными и врачами-практиками.

СКРИНИНГ: ПЕРВЫЙ ЭТАП

Оптимальной стратегией диагностики сексуальных расстройств эксперты называют опрос. При этом начинать беседу с пациенткой рекомендовано непосредственно во время визита, задавая вопросы в максимально естественной форме. Например: «Вы считаете себя сексуально активной?» А далее, независимо от полученного ответа, уместно уточнить: «Есть ли сексуальные проблемы, которые Вы хотите обсудить?» Для формирования более доверительных отношений можно пояснить, что проблемы сексуальности — довольно распространенное явление, в том числе и у женщин, страдающих диабетом, или среди пациенток старшего возраста. Постепенно, шаг за шагом, опрос способен не только вывести врача на верификацию диагноза, но и подвести к причинам возникновения ГР.

Можно предложить пациентке простой опросник (табл.), ответы на который могут нацелить клинициста на диагностику генерализованного приобретенного ГР.

Если женщина отвечает «нет» по крайней мере на 1 из первых 4 вопросов, она не соответствует критериям приобретенного генерализованного ГР и скорее можно говорить о ситуационном или пожизненном низком сексуальном влечении/интересе. В случае утвердительных ответов на вопросы 1–4 и отрицательных — на все пункты вопроса 5 следует иметь в виду возможность рассматриваемого расстройства. Присутствие же какого-либо из факторов группы а)–ж), указанных в вопросе 5, диктует необходимость дифференциальной диагностики с биологическими причинами сниженного либидо.

В качестве дополнения к опроснику для верификации диагноза может быть использован сбор анамнеза, касающегося прошлых и нынешних отношений пациентки с партнером/партнерами, а также ее сексуального опыта.

ОСМОТР И ОБСЛЕДОВАНИЕ: ВТОРОЙ ЭТАП

Общий физикальный осмотр пациенток с ГР имеет низкую диагностическую эффективность и по большей части не выявляет конкретную причину нарушения сексуальности. Однако целенаправленное обследование, включающее изучение состояния органов малого таза с оценкой тканей вульвы и влагалища, может быть информативным с точки зрения установления врожденных и гормональных нарушений и к тому же иметь некоторое психологическое значение, позволяя убедить женщину в «нормальности» ее гинекологической анатомии.

Ввиду того что в настоящее время не существует биомаркеров, способных подтвердить либо исключить гипосексуальное расстройство, лабораторные исследования (например, измерение уровня тестостерона) не имеют диагностической ценности. Это же положение касается и других гормональных индикаторов, хотя такого рода обследование может быть назначено по показаниям — в ситуациях, когда ГР сочетается с олиго-, аменореей или галактореей: необходимо определение содержания пролактина, эстрадиола, прогестерона, тиреоидных, лютеинизирующего и антимюллерова гормонов. Кроме того, следует оценить менопаузальный статус в соответствии с классификационной системой STRAW + 10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) Международной рабочей группы по изучению этапов старения репродуктивной системы женщины.

ВНИМАНИЕ К МОДИФИЦИРУЕМЫМ ФАКТОРАМ

Установление вероятности ГР должно включать скрининг на наличие других проблем, связанных с сексуальным возбуждением, оргазмом и болью. Важно выяснить не только время возникновения симптомов, но и условия их появления (например, предполагаемое расстройство возникает только с определенным партнером или со всеми, при каких-либо конкретных ситуациях или всегда). Также необходимо уточнение возможной связи ГР и межличностных отношений с партнером/партнерами. Среди модифицируемых факторов эксперты указывают на присутствие у пациентки соматических заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, онкологических болезней, сахарного диабета, метаболического синдрома и др. Следует обязательно акцентировать внимание на потенциальной взаимосвязи ГР с приемом медикаментов, в числе которых — антихолинергические и антигистаминные средства, амфетамины, некоторые антигипертензивные, гормональные препараты (включая ряд контрацептивов), антипсихотические, химиотерапевтические средства и др.

Получение подробного гинекологического анамнеза позволяет обратить особое внимание на менструальный цикл, в том числе у женщин в пременопаузе; проявления генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС); связанные с пролапсом и недержанием мочи изменения тазового дна; менопаузальные вазомоторные симптомы. Причинами гипосексуального расстройства могут служить двусторонняя сальпингоофорэктомия, синдром тазовой боли, гипопитуитаризм, гипоталамическая аменорея, надпочечниковая недостаточность, первичная недостаточность яичников и химическое их подавление в процессе лечения злокачественных новообразований, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипо- и гипертиреоз.

Столь обширный список нарушений, потенциально ответственных за развитие ГР, требует от практикующего врача большого внимания и скрупулезности при верификации диагноза, а также тесного взаимодействия со смежными специалистами.

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН. ЧТО ДАЛЬШЕ?

Лечебные стратегии включают последовательное применение просветительских мер, психотерапевтических методик, коррекции модифицируемых факторов и назначение специальных лекарственных средств.

На первоначальном этапе следует тактично и терпеливо объяснить женщине особенности анатомии и физиологии репродуктивных органов, их участия в формировании сексуальности. Часто может быть полезным вовлечение в коррекционный процесс (иногда с элементами групповой психотерапии) сексуального партнера. Нужно стремиться к установлению доверительных отношений с пациенткой; от этого во многом зависит успех терапии 1-й линии и лечения в целом.

Важный этап — влияние на модифицируемые факторы. В качестве примера в консенсусе приведены лечение симптомов генитального возбуждения и боли вагинальными смазками (лубрикантами) и увлажняющими средствами, низкодозированными вагинальными эстрогенами или интравагинальным дегидроэпиандростероном (ДГЭА), физиотерапия. Вазомоторные менопаузальные проявления успешно купируются системной гормонотерапией. Известно, что у женщин с сахарным диабетом 2 типа изменение образа жизни, включающее коррекцию избыточной массы тела, может облегчить сексуальную дисфункцию. Аналогичным образом терапия гинекологических заболеваний, нормализация сна, устранение стрессовых факторов и депрессии нередко способствуют восстановлению сексуальности без применения дополнительных вмешательств.

В ситуации, когда наиболее вероятной причиной ГР может оказаться прием антидепрессантов, показаны психологическое консультирование, дозированная физическая нагрузка, иглоукалывание и другие методы, нацеленные на коррекцию депрессии с использованием меньших доз лекарственных препаратов либо полным отказом от их применения.

Бо́льшая часть работы по устранению расстройства заключается в разъяснении пациентке, а в ряде случаев и ее партнеру позитивных моделей общения друг с другом, формированию благоприятного настроя на сексуальный контакт.

В качестве фармакологической коррекции в цитируемом документе упомянуто назначение флибансерина (Fliban, Addyi). На данный момент это единственное одобренное FDA лекарственное средство для воздействия на приобретенное генерализованное ГР у женщин в пременопаузе. Флибансерин (доза 100 мг перед сном ежедневно) — негормональный пероральный многофункциональный агонист 5‑HT1A‑ и антагонист 5-HT2A‑рецепторов серотонина центрального действия. Эксперты отмечают, что назначать его необходимо строго по индивидуальным показаниям и обязательно в процессе консультации пояснять женщине, что этот препарат несовместим с алкоголем. В России лекарственное средство в настоящее время не зарегистрировано.

Еще один препарат, который может быть назначен женщине с обусловленным антидепрессантами ГР, —буспирон (спитомин). Действующее вещество уменьшает ингибирование серотонина, тем самым улучшая либидо. Однако прямых показаний для лечения данного расстройства его инструкция не содержит, а кроме того, в процессе терапии возможно возникновение головокружения, нервозности, тошноты и головной боли.

Пероральное назначение тестостерона не рекомендуется, поскольку достаточно сложно обеспечить точную дозировку гормонального средства для каждого конкретного случая, что может привести к дислипидемии и сопряжено с гепатотоксичностью. В то же время трансдермальная форма препарата эффективна в составе комплексной терапии на фоне как естественной, так и хирургической постменопаузы. Исследований высокого доказательного уровня относительно эффективности и безопасности применения тестостерона у пациенток репродуктивного возраста к настоящему времени в литературе не найдено.

Окончательное решение относительно лечения, как подчеркивают авторы документа, чаще всего зависит от предпочтений и целей женщины и ее партнера.

КОММЕНТАРИЙ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Указанные в клинических рекомендациях варианты лечения симптомов, связанных с генитальным возбуждением и болью, следует рассматривать с позиций правовой обоснованности в РФ.

Так, если эти проявления связаны с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС), абсолютно оправдано назначение вагинальных форм низкодозированных эстрогенов (эстриол 500 мкг длительно). Аналогичные лекарственные формы дегидроэпиандростерона в нашей стране не зарегистрированы, а следовательно, не могут использоваться. Физиотерапия возможна, если причиной нарушения либидо послужило какое-либо функциональное или органическое заболевание.

Флибансерин (называемый еще «женской виагрой»; в Российской Федерации также не зарегистрирован) оказывает действие в префронтальной коре головного мозга, вызывая последующие высвобождение дофамина и норэпинефрина и снижение уровня серотонина. С этим согласуется наличие участков аномальной нейровизуализации, описанных у пациентов с пониженным сексуальным интересом и желанием. Принимают его по 100 мг перорально 1 раз в день перед сном; применение в часы бодрствования увеличивает риск гипотонии, обморока, случайных травм и депрессии. Если не наступает улучшение, его отменяют через 8 недель. Препарат несовместим с алкоголем и ингибиторами CYP3A4. Он не показан женщинам в постменопаузе и мужчинам, не должен использоваться для повышения сексуальной активности.

При ГР у женщин, обусловленной антидепрессантами, в России может применяться буспирон. Это средство относится к группе анксиолитиков небензодиазепиновой структуры; оно уменьшает синтез и высвобождение серотонина, активность серотонинергических нейронов, повышая тем самым либидо. Эффект развивается постепенно, проявляется через 7–14 дней и достигает максимума через 4 нед. Данный препарат не оказывает отрицательного влияния на психомоторные функции, не вызывает толерантности, лекарственной зависимости и симптомов отмены, а также не потенцирует действие алкоголя. Исследования показали эффективность буспирона при аутизме, обсессивно-компульсивных расстройствах, предменструальном синдроме, сексуальной дисфункции и ослаблении симптомов вследствие прекращения курения.

Однако прямые показания для терапии ГР в инструкции этого средства отсутствуют. Назначение буспирона в соответствии с ней показано при генерализованном тревожном и паническом расстройствах, синдромах вегетативной дистонии, алкогольной абстиненции и депрессии (в 2 последних случаях — как вспомогательная терапия). Противопоказания включают гиперчувствительность, тяжелые нарушения функции почек и печени, глаукому, миастению (myasthenia gravis), беременность, кормление грудью. Ограничением к применению является возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены). В процессе лечения возможно возникновение головокружения, нервозности, тошноты и головной боли. Буспирон необходимо с осторожностью применять одновременно с нейролептиками, антидепрессантами, сердечными гликозидами, антигипертензивными и антидиабетическими средствами, пероральными контрацептивами.

Что касается трансдермальной формы тестостерона (в России зарегистрирован андрогель), то она может использоваться у пациенток в постменопаузе. Как известно, основными активными метаболитами тестостерона являются дигидротестостерон и эстрадиол. После всасывания через кожу тестостерон поступает в системный кровоток в относительно постоянных концентрациях на протяжении 24 ч. Степень его абсорбции через кожу варьирует в пределах 9–14 % от нанесенной дозы. Андрогель в дозе 5 г вызывает среднее увеличение концентрации гормона в плазме приблизительно на 2,5 нг/мл (8,7 нмоль/л). После прекращения лечения концентрация тестостерона начинает снижаться примерно через 24 ч от момента последнего приема и возвращается к исходному уровню примерно через 72–96 ч.