Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации. Исследование ЭПОХА

Исследование ЭПОХА (ЭПидемиологическое Обследование больныХ в Европейской чАсти России) позволило изучить распространенность хронической сердечной недостаточности в РФ. Полученные результаты 18-летней исследовательской работы показывают, что в стране необходима система медицинской помощи больным с недостаточностью кровообращения, представляющая собой преемственность лечебных и реабилитационных мероприятий на всех этапах: поликлиника – стационар – реабилитация – поликлиника. Это даст возможность уменьшить риски регоспитализаций по поводу декомпенсации ХСН и любых связанных с ней причин при параллельном снижении общей и сердечно-сосудистой смертности.

С 1996 года Нижегородская медицинская ассоциация и Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН) провели в Нижегородской области 2 пилотных эпидемиологических среза (1998 и 2000 гг.) для подтверждения возможности организовать исследование в европейской части России. Первоначально имелись определенные опасения относительно того, что осуществить проект не получится организационно и методически. Мы обратились к С. А. Шальновой и А. Д. Дееву, которые помогли выполнить рандомизацию в популяции страдающих ХСН на пилотном этапе, а также сформировать представительную выборку на уровне области, и до сегодняшнего дня мы благодарны этим людям за помощь и полученные знания.

Повторное исследование в созданной ранее выборке по региону показало, что данный эпидемиологический метод можно экстраполировать на Российскую Федерацию в целом, и ОССН под руководством Ю. Н. Беленкова провело исследование в 10 субъектах РФ: Кировской (Е. А. Порошина, Е. И. Тарловская, С. В. Мальчикова, Е. В. Бакулина), Нижегородской (И. В. Фомин, Е. В. Щербинина, Д. С. Поляков, Ю. В. Бадин), Рязанской (Е. А. Смирнова, С. С. Якушин), Саратовской (Т. С. Ионова), Воронежской и Оренбургской областях, Чувашской Республике (Е. Г. Артемьева, В. Ю. Маленкова), Республике Татарстан (А. С. Галявич, Г. М. Камалов), Пермском (Н. А. Козиолова) и Ставропольском (С. Г. Кечеджиева) краях. Всего в наблюдение были включены 19 503 респондента.

Кроме собственно эпидемиологического протокола, который продолжался 18 лет (2 пилотных и 3 срезовых этапа в европейской части РФ), в рамках ЭПОХА Обществом проведено 2 крупных субисследования: ЭПОХА – госпитальный этап и ЭПОХА – декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН). Из них последнее было посвящено изучению причин декомпенсации недостаточности кровообращения, прогнозу после эпизода декомпенсации и установлению основных стратификационных рисков общей смертности.

Изучены не только выборки в крупных городах (61 %), но и деревнях, малых городских поселках (39 %). Таким образом, в проект ЭПОХА оказались включены все социальные слои независимо от рода деятельности и места проживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭПОХА

Предложенные симптомы и признаки, вошедшие в мягкие критерии диагностики ХСН (наличие сердечно-сосудистого заболевания, одышка и слабость), не смогли подтвердить этот диагноз на госпитальном этапе у 21 % респондентов. Впервые в РФ установлено, что недостаточность кровообращения в стране имеет распространенность 7,0 % независимо от функционального класса (ФК) NYHA с поправкой на ошибку. При использовании жестких критериев (наличие сердечно-сосудистого поражения, одышки, слабости, отеков и тахикардии >80 уд / мин) величина ошибки составила 7,2 %. Больных с ХСН III–IV ФК NYHA оказалось 2,1 % (также с поправкой на ошибку). За 15 лет число страдающих ХСН независимо от критериев увеличилось до 8,5 и 3,1 % соответственно.

Основные причины подобной тенденции — достоверный рост продолжительности жизни в популяции на протяжении последних 15 лет, улучшение выживаемости после перенесенных острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, повышение числа больных с сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий и хронической обструктивной болезнью легких.

Госпитальный этап исследования ЭПОХА позволил ответить на вопрос об истинном частотном распределении пациентов с ХСН по ФК NYHA. В европейской части РФ больных с I ФК оказалось 22,7 %, с II — 47,4 %, а с III и IV ФК — 25,1 и 4,7 % исследуемых соответственно.

Изучение смертности в группах показало, что среди имеющих ХСН I–II ФК средняя продолжительность жизни от момента диагностики составила всего 7,8 года (максимальное количество прожитых лет — 15,1), смертность же в течение одного года внутри данной когорты составила в среднем 4,1 %. У пациентов с ХСН III–IV ФК эти показатели оказались равными 4,8 года, 10,1 года и 9,91 % соответственно. Видно, что уровень смертности в два с лишним раза превысил таковой относительно выборки пациентов с ХСН I–II ФК NYHA (рис.).

Наиболее интересные данные получены в субисследовании ЭПОХА – декомпенсация. Впервые в стране изучена выборка пациентов с ХСН после декомпенсации на глубину 3 лет. Очень важным оказался результат по числу пациентов с декомпенсацией, поступающих в стационары терапевтического профиля: такой диагноз был выставлен 15,9 % исследуемых. При этом каждому четвертому потребовалось лечение в условиях реанимационного отделения (26,5 %), среднее пребывание в котором составило 3,83 койко‑дня. Несмотря на то что летальность среди данной категории больных не превышала 5,4–6,8 % (главным образом в первые сутки пребывания в стационаре), величина этого показателя после выписки значимо превышала полученный уровень общей смертности по данным ЭПОХА – ХСН. В течение года после случая декомпенсации и выписки из стационара умерло в среднем 25,3 % исследуемых. При сохраненном уровне АД умерло 22,1 % пациентов, а при сниженном (<120 мм рт. ст.) — 46,4 % на протяжении года наблюдения после эпизода декомпенсации.

Определены стратификационные риски формирования самой недостаточности кровообращения за 10‑летний период наблюдения. По снижению значимости данные триггеры представлены как возраст (наиболее агрессивный фактор), ЧСС, индекс массы тела, средний уровень АД, режим терапии любого сердечно-сосудистого заболевания, величина САД.

ВЫЯВЛЕННЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХСН

С врачебной стороны ошибки при ведении больных с недостаточностью кровообращения в реальной клинической практике заключаются главным образом в отсутствии контроля динамики толерантности к физической нагрузке (прежде всего выраженности одышки). На приеме не проводится контроль массы тела, что не позволяет адекватно оценивать эффективность диуретической терапии с коррекцией дозового режима в соответствии с показателями. Применяя низкие дозы лекарственных средств, ни врач, ни пациент не готовы к достижению целевых уровней АД и ЧСС. При низких величинах АД (85–100 мм рт. ст.) врачи стремятся назначить «нерекомендованные», «нецелевые» лекарственные средства (нитраты, метаболиты, минералы), полагая, что блокаторы РААС и бета-адренорецепторов могут лишь снижать АД. Параллельно в ходе лечения не достигается и целевая ЧСС, так как титрация хрононегативных медикаментов в принципе отсутствует. Все это формирует базис для использования минимальных доз препаратов. При плохом самочувствии пациента и низкой толерантности к физической нагрузке лечащий врач часто меняет схемы лечения вместо следования титрационной тактике терапии основными медикаментозными агентами. Нередко он вообще оказывается не готовым к осуществлению реабилитационных мероприятий, не беседуя с больным о физических нагрузках, дыхательной гимнастике, объемах ходьбы, тренирующих упражнениях и других не менее важных вопросах.

Мы выражаем огромную признательность всем участникам данного проекта — это более 800 исследователей. Особая благодарность — правлению ОССН, руководителям и сотрудникам центров, о которых мы упомянули в начале статьи: если бы не их действительно титанический труд, мы едва ли сегодня знали бы больше о ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ в РФ.