Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) созвали группу для обновления предыдущей версии консенсуса о лечении гипергликемии при сахарном диабете (СД) 2 типа у взрослых, опубликованного в 2006 году и последний раз пересматривавшегося в 2019-м. Поговорим о том, какие именно рекомендации были обновлены.

МНОГОФАКТОРНЫЙ ПОДХОД 

Систематическое изучение новой научной информации, опубликованной с 2018 года, привело к разработке новых рекомендаций, в которых уделяется особое внимание социальным детерминантам здоровья, системе здравоохранения и физической активности, включая сон. 

Цель лечения СД 2 типа состоит в поддержании качества жизни и профилактике осложнений. Подход к управлению заболеванием должен быть целостным и многофакторным и учитывать его пожизненный характер. Необходимо, чтобы структура и организация здравоохранения включали в себя несколько дисциплин, в том числе первичную медико-санитарную помощь, консультации диабетолога, специалиста по обучению, диетолога, фармацевтов, медсестер и других специалистов (стоматолог, окулист, ортопед, психолог, кардиолог, нефролог, невролог, гепатолог, сомнолог и альголог). Резюмируя данные опубликованных исследований, создатели нового консенсуса дали конкретные рекомендации практикующим врачам, подразумевающие признание пожизненного и прогрессирующего характера СД 2 типа, координацию и командный подход, знание ресурсов и понимание психологии взаимоотношений с больным. 

Многие пациенты имеют ряд сопутствующих заболеваний, ассоциированных с СД (ожирение, гипертония, дислипидемия, кардиоренальная патология и неалкогольная жировая болезнь печени — НАЖБП). Другие состояния, связь которых с диабетом до конца не установлена (например, хроническая обструктивная болезнь легких и рак), также широко распространены. Внимание им должно уделяться на протяжении всей жизни человека с СД 2 типа. 

Важно отметить, что СД сопровождается когнитивными расстройствами, которые могут существенно повлиять на его течение. Их скрининг должен проводиться при выявлении факторов риска (частая гипогликемия, трудности с самоконтролем диабета или необъяснимые падения). Психические заболевания и расстройства должны быть идентифицированы и учитываться в рамках целостного подхода к диабету. Эти состояния связаны с повышенным риском развития СД, худшим прогнозом и могут усложнять управление заболеванием. Таким образом, каждого человека с диабетом следует рассматривать как имеющего конкретные риски и предпочтения. Необходимо определить социальные детерминанты здоровья для каждого больного СД, особенно не достигающего целей терапии, а также учесть сопутствующие заболевания при реализации плана лечения. 

НЕЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ 

Фундаментальные аспекты лечения СД включают достижение и дальнейшее ведение больным здорового образа жизни с помощью диетотерапии, физической активности и психологической поддержки, а также управления весом. Это достигается в контексте программы обучения и самоконтроля диабета (DSMES). Продемонстрированные преимущества для пациентов с высоким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточностью (СН) или хронической болезнью почек (ХБП) препаратов арГПП-1 и иНГЛТ-2 обеспечили прогресс в лечении, направленном на снижение проявлений СД и его осложнений. Причем эти преимущества не зависят от эффектов снижения уровня глюкозы. 

Важно отметить, что в обновленном консенсусе существенно возросла роль гликемического контроля в управлении СД 2 по сравнению с предыдущими версиями рекомендаций. Достижение целевых показателей гликемии является основополагающим фактором в предотвращении и отсрочке прогрессирования микрои макрососудистых осложнений. Наибольшее абсолютное снижение риска происходит за счет снижения высоких уровней гликемии. Влияние гипергликемии на макрососудистые исходы подтверждается многочисленными метаанализами и эпидемиологическими исследованиями. Разумная цель HbA1c для большинства взрослых с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни составляет 7 % или менее. Стремление к более низкому целевому уровню HbA1c может иметь значение, если достигается без развития гипогликемии и других побочных эффектов лечения. Более высокие целевые показатели могут быть уместны при ограниченной продолжительности жизни, прогрессирующих осложнениях или плохой переносимости терапии. 

Программы DSMES — это главный стержень, столь же важный, как и выбор фармакотерапии. Они способствуют совершенствованию знаний, нормализации углеводного обмена, снижают частоту госпитализаций и смертность от всех причин. Эти программы касаются образа жизни (здоровое питание, физическая активность и управление весом), приема лекарств, самоконтроля. Пропаганда здорового образа жизни занимает центральное место в лечении СД 2 типа. Он предполагает рациональное питание, регулярную физическую активность, достаточный сон, отказ от курения и должен пересматриваться, если гликемические цели не достигаются. Всем людям с СД 2 типа следует предложить индивидуально разработанное лечебное питание. Не существует единой диетической схемы — структурированный план питания основывается на предпочтениях отдельного больного СД. 

Физическая активность и минимизация времени, проводимого сидя, должны быть основой режима пациентов с СД 2 типа. Разумная цель физической активности составляет не менее 150 минут в неделю. В дополнение к этому полезно разделение сидячего времени (например, при малоподвижной работе) физкультминутками (5-минутный перерыв на небольшую зарядку каждый час). Эксперты рекомендуют сочетать аэробные нагрузки с упражнениями на выносливость. Дополнительная клиническая оценка может быть оправданна у пациентов с умеренной и тяжелой ретинопатией, диабетической болезнью почек, периферической невропатией и СН, а также у тех, кому назначен инсулин или у кого имела место гипогликемия. 

Управление массой тела имеет особое значение для людей с СД 2 типа и ожирением. В большинстве случаев цель потери веса составляет не менее 5 % от исходной. Существенная (более 10 %) потеря веса, а также его снижение в дебюте СД 2 типа увеличивают вероятность ремиссии заболевания. Следует рассмотреть возможность использования сахароснижающих агентов, обеспечивающих значимую потерю веса, особенно арГПП-1 с высокой эффективностью, поскольку они способны обеспечить его снижение на 10–15 % или более. Пациентам с индексом массы тела (ИМТ) от 40 кг/м2 и выше, а также с ИМТ 35–39,9 кг/м2 , которые не могут снизить вес с помощью нехирургических методов, показано хирургическое лечение. Преимущества бариатрической хирургии необходимо сбалансировать с ее потенциальными побочными эффектами, а операции должны выполняться в специализированных центрах опытными многопрофильными командами. 

ПРОБЛЕМА ВЫБОРА 

Выбор сахароснижающих средств должен определяться индивидуальным профилем пациента, в частности наличием сопутствующих патологий и риском развития побочных эффектов. Метформин остается препаратом первой линии для лечения СД с учетом его эффективности, минимального риска гипогликемии, отсутствия увеличения веса и доступности. Однако нередко монотерапии метформином бывает недостаточно для поддержания целевого уровня глюкозы. Не рекомендовано назначать препарат при расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин на 1,73 м². 

Стремление к гликемическому контролю и кардиоренальной защите должны взаимно дополнять, а не исключать друг друга, поэтому клиницистам не следует путать сахароснижающий эффект препаратов с органопротективным. В частности, иНГЛТ-2 обладают органопротективным действием независимо от их сахароснижающего эффекта, поскольку работают аналогичным образом и у пациентов без СД. 

Основываясь на этих принципах, всем больным СД 2 типа и подтвержденным или субклиническим ССЗ должно быть назначено средство с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами из класса арГПП-1 или иНГЛТ-2. Пациенты с ССЗ в анамнезе с большей вероятностью получат преимущество по сравнению с имеющими лишь сердечно-сосудистые факторы риска. Больным с ССЗ или множественными сердечно-сосудистыми рисками (возраст от 55 лет и старше, ожирение, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия) рекомендовано назначать арГПП-1 или иНГЛТ-2 , снижающие вероятность тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений. Решение о назначении арГПП-1 или иНГЛТ-2 не зависит от применения метформина или исходного уровня HbA1c. 

Страдающие СД 2 типа и ХБП (СКФ ниже 60 мл/мин на 1,73 м² или соотношение альбумин/креатинин в моче более 3 мг/ммоль [выше 30 мг/г]) должны получать препараты с доказанным нефропротективным эффектом из класса иНГЛТ-2 (или класса арГПП-1, если иНГЛТ-2 противопоказаны). Аналогичным образом имеющие СН (со сниженной или сохраненной фракцией выброса) должны получать иНГЛТ-2 с доказанной пользой при СН. В обоих случаях органопротекция с помощью иНГЛТ2 или арГПП-1 должна быть независимой от фоновой сахароснижающей терапии, текущего или целевого уровня HbA1c. Пациентам с СН и ХБП, расчетной скоростью клубочковой фильтрации от 20 мл/мин на 1,73 м² и выше и соотношением альбумин/креатинин в моче более 3 мг/ммоль показан прием иНГЛТ-2. У людей с НАЖБП/НАСГ с высоким риском фиброза в качестве терапии можно рассмотреть пиоглитазон. 

Когда терапевтические цели не достигаются, следует применять препараты, снижающие уровень глюкозы и объединяющие при этом различные механизмы действия. Традиционно пропагандировался поэтапный подход, при котором к существующему режиму добавляется новый агент, но раннее использование комбинаций позволяет более качественно контролировать СД, чем монотерапия. Таким образом, комбинации показаны тем, у кого уровень HbA1c более чем на 1,5 % превышает целевой показатель при постановке диагноза. 

В целом интенсификация лечения двумя препаратами следует тем же принципам, что и добавление второго лекарства, но с предположением, что эффективность третьего и четвертого будет, скорее всего, меньше, чем их применения в одиночку. Существуют убедительные доказательства объединения иНГЛТ-2 и арГПП-1 для снижения веса и уровня гликемии, они свидетельствуют о перспективах такого комбинированного воздействия на кардиоренальные исходы. Использование комбинированных препаратов упрощает терапию и позволяет облегчить бремя лечения для пациентов с СД 2 типа. 

Когда целевых значений гликемии достичь не удается, инсулин является лучшим выбором и его назначение не стоит откладывать. При этом использование арГПП-1 следует рассматривать во всех случаях, если до начала инсулинотерапии к ним нет противопоказаний, поскольку данные препараты позволяют достичь гликемических целей при меньшем количестве инъекций и невысоком риске гипогликемии без увеличения веса. Предпочтительный способ инициирования инсулина у людей с СД 2 типа—добавление базального инсулина к существующей терапии в сочетании с пересмотром поведения в отношении здоровья и повторным обращением к DSMES. Базальные аналоговые препараты инсулина предпочтительнее инсулина НПХ из-за снижения риска гипогликемии, особенно ночной. 

По мере прогрессирования заболевания, несмотря на титрование базального инсулина для коррекции гипергликемии натощак, некоторым больным, возможно, придется добавлять инсулин перед едой для нормализации постпрандиальной гликемии. Следует избегать инертности в интенсификации инсулинотерапии. Более простым способом является применение смешанных инсулинов. Комбинации на основе аналогов инсулина имеют преимущество, поскольку обусловливают меньшее количество гипогликемических событий и случаев увеличения веса. 

В обновленном консенсусе фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 рассматриваются в качестве отдельного класса препаратов, обладающих большей сахароснижающей эффективностью, чем отдельные компоненты, демонстрирующих меньшее увеличение веса и более низкую частоту гипогликемии, чем интенсивные режимы инсулинотерапии, и лучшую желудочно-кишечную переносимость, чем арГПП-1. 

Кроме того, подчеркивается очень высокая сахароснижающая эффективность фиксированных комбинаций наравне с другими инсулинами, современными инкретинами и комбинациями препаратов, а также признаются преимущества упрощения схемы лечения: «Сочетание базального аналога инсулина и арГПП-1 в одной инъекции может быть простым способом уменьшить бремя и сложность лечения». 

У всех пациентов, получающих инсулин, препараты, ассоциированные с кардиоренальной защитой или снижением веса, должны присутствовать в схеме лечения, когда это необходимо. Людям с исходно высоким уровнем гликированного гемоглобина (выше 70 ммоль/моль) и моложе 40 лет рекомендована комбинированная терапия, при этом назначение арГПП-1 следует рассмотреть до назначения инсулина, и даже после начала инсулинотерапии необходимо продолжать прием как препаратов, обладающих органопротективным действием, так и метформина. 

Использование новых технологий в терапии людей с СД 2 типа растет благодаря телемедицине, системам мониторинга глюкозы. У получавших инсулин мониторинг гликемии набирает обороты, приводя к лучшему контролю и большему интервалу времени, проведенному в целевом диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л (70–180 мг/дл), меньшему количеству гипер- и гипогликемических эпизодов. 

Все уровни оказания медицинской помощи играют определенную роль в управлении диабетом. Необходимо непрерывное образование больных СД 2 типа. Мероприятия по управлению заболеванием должны также охватывать систему здравоохранения и правительственные учреждения. Необходимо создавать усовершенствованные коммуникационные технологии для улучшения взаимодействия, а механизмы стратегического руководства должны сосредоточиться на профессиональной подготовке и оценке качества практики медработников. 

ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД 

С учетом того, что более 10 % населения страдают диабетом, что требует огромных затрат, акцент на индивидуализацию терапии, работа над преодолением барьеров, зависящих от социальных детерминант здоровья, имеют важное значение. Реформа регулирования, более эффективное проведение исследований и анализов, скоординированные глобальные усилия по определению результатов и инструментов сбора данных, обмен ими, изучение новых форм оказания медицинской помощи (телемедицина) и активизация усилий по охвату недостаточно обслуживаемых групп населения ускорят прогресс в определении и внедрении оптимальных подходов к лечению диабета. Что для этого необходимо? 

• Проведение всего спектра исследований (от рандомизированных контролируемых до обсервационных) с акцентом на уязвимых группах населения. Поскольку все больше молодых женщин применяют недостаточно изученную терапию во время беременности, важно описать репродуктивную безопасность рекомендуемых подходов. Аналогичным образом пока недостаточно исследованы некоторые аспекты болезни у пожилых людей и тех, кто старше 75 лет, в отношении понимания как целей, так и необходимых вмешательств для минимизации вреда и максимального улучшения качества жизни. В отношении гендерного баланса нынешние исследования также нерепрезентативны.
• Управление весом. С появлением более эффективных поведенческих и медицинских методов терапии и новых хирургических подходов к лечению людей с избыточной массой тела и диабетом нужна более целенаправленная тактика ведения пациентов с учетом экономической эффективности. 
• Необходимо изучение глюкозоцентричных и вес-ориентированных подходов к управлению диабетом. Влияние приоритизации ранней агрессивной терапии для индуцирования ремиссии СД пока остается неясным.
• Кардиоренальная защита. Необходимо лучше информировать врачей о том, когда выбирать арГПП-1 и (или) иНГЛТ-2 при ССЗ у пациента с СН или ХБП либо без них. Как уже говорилось выше, существует значительная неопределенность в отношении абсолютных преимуществ арГПП-1 и иНГЛТ-2 для исходов ССЗ у людей с одними лишь факторами риска. Отсюда и вариативность рекомендаций в том, как определить людей с СД высокого риска, которым эти препараты должны быть назначены для наибольшей пользы. Поскольку все люди с диабетом подвергаются высокому риску ССЗ, СН и ХБП с течением времени, реальные фактические данные и исследования экономической эффективности арГПП-1 и иНГЛТ-2 в широких группах населения помогут точнее определить показания к назначению данных препаратов для достижения наилучшего результата.
• Мониторинг глюкозы: необходимы дальнейшие исследования для понимания его роли и оптимальной реализации при СД 2 типа.
• Сопутствующие заболевания. Проводятся многочисленные исследования, чтобы понять роль терапии при наличии у пациента НАЖБП и когнитивных нарушений (КН). НАЖБП широко распространена, поэтому так важно понимать степень влияния лечения на результаты и затраты, ориентированные на человека. КН — это основное бремя для больных диабетом, их семей и общества. Практически не существует исследований, информирующих о передовой практике лечения людей с диабетом и прогрессирующей ХБП, особенно на диализе. Дополнительные исследования, особенно арГПП-1 и иНГЛТ-2, предоставят новые возможности для снижения смертности в этой популяции, в которой существуют огромные различия в состоянии здоровья пациентов. 
• Скрининг диабета, его осложнений и сопутствующих заболеваний остается неполноценным. Раннее вмешательство для предотвращения прогрессирования СД также не является оптимальным. Национальные системы здравоохранения должны всесторонне оценивать выполнение рекомендаций и создавать стимулы для эффективных программ. Чтобы оптимально ориентировать ресурсы, могут потребоваться дополнительные исследования, поскольку большая часть скрининга основана на работах, выполненных десятилетия назад. 
• Технологии. Удаленный контроль, носимые устройства, приложения и средства поддержки принятия решений оказались доступными и полезными, однако их оптимальное применение пока плохо изучено. 
• Сон и хронотип. Нарушения сна — распространенное явление, ассоциированное с плохой компенсацией углеводного обмена. Необходимы дальнейшие исследования преимуществ поведенческой терапии сна, а также роли применения лекарств и вспомогательных устройств. Поскольку хронотип потенциально поддается модификации, будущие исследования должны быть сосредоточены на социальных факторах и образе жизни пациента для оптимизации интервенционных реакций. 

Пока наука и медицина не внесут ясность в вышеперечисленные вопросы, рекомендуется эмпатическое (ориентированное на человека) принятие решений и поддержка исходя из имеющихся ресурсов и индивидуальных социальных детерминант здоровья. Совместными усилиями по модификации образа жизни (питание, активность, сон и самоконтроль) и обеспечению в соответствии с программами DSMES формируется основа управления диабетом. В этом контексте принятие, соблюдение и настойчивость медицинских и поведенческих вмешательств для поддержки кардиоренального здоровья, снижения сердечно-сосудистого риска и достижения гликемических целей, а также уменьшение веса помогут предотвратить осложнения и оптимизировать качество жизни. Необходимо совершенствовать усилия по улучшению качества лечения больных СД, основанного на фактических данных.