Контактные кровотечения. Вопросы без ответов…

Вопрос о контактных кровотечениях нередко задают на мероприятиях для практических врачей, посвященных нарушениям менструального цикла. И это неудивительно: ни на очных встречах, ни в русскоязычной литературе данная тема не освещается (за последние 10 лет в электронной научной библиотеке e-library не обнаружено ни одной публикации). Мы решили восполнить этот пробел и кратко изложить те положения, которые на сегодняшний день проливают свет на эту проблему, по материалам зарубежной печати и собственного опыта наблюдений.

Определение. Контактное, или посткоитальное, кровотечение (ПК) относится к кровянистым выделениям или кровотечениям, возникающим после полового акта и не связанным с менструацией.

Классификация. Код МКБ: N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.

Распространенность. ПК встречается у 0,7–9 % менструирующих женщин. Около 30 % пациенток с ПК также имеют аномальные маточные кровотечения, а у 15 % наблюдается диспареуния.

Причины. ПК в основном возникает из-за поверхностных поражений половых путей и шейки матки (ШМ), воспалительных заболеваний органов малого таза и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вагинальной атрофии и доброкачественных сосудистых новообразований, интраэпителиальных поражений ШМ (CIN) или рака (РШМ) (табл. 1).

Наиболее важной проблемой, сопровождающейся ПК, является РШМ. У женщин с ПК риск РШМ составляет от 3 до 5,5 %, а CIN — от 6,8 до 17,8 %. Из двух наиболее распространенных гистопатологических типов РШМ аденокарцинома может с меньшей вероятностью проявляться ПК по сравнению с плоскоклеточным раком, так как поражения могут располагаться выше в цервикальном канале и защищены от травм при половом акте. У женщин с ПК, у которых обнаружен РШМ, часто диагностируют более тяжелую стадию рака, чем у бессимптомных пациенток.

Не следует забывать и о возможности наличия вагинальной и вульварной эпителиальной неоплазии, о раке влагалища и вульвы, хотя они встречаются редко (0,2–0,3 случая на 100 000 женщин), а также о первичной злокачественной лимфоме половых путей (менее 1 %).

Исследование, проведенное в Израиле среди всех женщин, сообщивших о ПК в 2012–2015 гг., позволило определить структуру причин (рис. 1).

Диагноз и тактика ведения. В настоящее время нет клинических рекомендаций профессиональных организаций (ни за рубежом, ни в России) по оценке и лечению женщин с ПК. Стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравом России, для кода МКБ‑10 N93.0 не найдены. На рис. 2 представлен диагностический алгоритм, разработанный Owens G.L. et al. в 2022 г.

Ниже представлен ряд положений, сформулированных экспертами, которые необходимо учитывать:

• Причина ПК и диагноз могут быть установлены уже на этапе сбора анамнеза и визуального осмотра.

• Исключение беременности у любой женщины репродуктивного возраста, поскольку ПК может возникать на протяжении всей гестации.

• Лабораторное исследование необходимо для поиска инфекционных причин (микроскопия мазка, ПЦР в реальном времени — Фемофлор).

• Кольпоскопия должна быть основной диагностической процедурой при обследовании женщин с персистирующим ПК (в течение 4 и более недель) или при поражении ШМ.

• Рекомендуется проводить биопсию всех видимых образований ШМ.

• Необходимо провести оценку эндометрия (биопсия) на наличие источника ПК — гиперплазии, злокачественных новообразований и полипов эндометрия.

• Возможно проведение диагностической гистероскопии для оценки цервикального канала и полости матки, хотя эта процедура должна быть зарезервирована для пациенток с жалобами на аномальное маточное кровотечение.

Тем не менее у 50 % пациенток на основании анамнеза, осмотра и лабораторного исследования невозможно обнаружить очевидной причины ПК. У 60 % женщин с нормальной менструацией и ПК этот симптом исчезает в течение 6 месяцев.

При обнаружении причины ПК следует придерживаться рекомендаций, изложенных ниже.

Интраэпителиальное поражение высокой степени и рак шейки матки. При визуализации кольпоскопической картины, подозрительной на рак (рис. 3), выполняется биопсия ШМ, и при гистологическом подтверждении пациентку следует направить к онкологу.

Инфекции органов малого таза, эндометрит, цервицит. Любая женщина, у которой выявлены признаки инфекции половых путей, должна быть немедленно пролечена, чтобы предотвратить долгосрочные последствия. Наиболее часто ПК возникают при хламидийной инфекции (рис. 4). Варианты лечения следует выбирать на основании результатов лабораторных исследований и руководствоваться современными схемами антибактериальной терапии с применением адъювантных методов.

Полип ШМ не всегда визуализируется при обычном осмотре и требует проведения кольпоскопии (рис. 5). При данном образовании выполняется удаление полипа механическим способом, при визуализации основания ножки полипа применяется ее коагуляция.

Эктропион ШМ не требует лечения, если кровотечение не является постоянным (рис. 6). В противном случае после исключения злокачественного новообразования может выполняться криотерапия или электрокоагуляция ШМ.

Вагинальная атрофия. ПК, связанное с сухостью влагалища, можно сначала лечить с помощью вагинальных увлажняющих средств и лубрикантов до и во время полового акта. Хотя эти методы могут способствовать уменьшению дискомфорта во время полового акта, они не оказывают прямого влияния на атрофические изменения. Женщинам, у которых, несмотря на применение лубрикантов, ПК продолжаются, может потребоваться местная терапия эстрогенами.

Травмы и деформации могут быть обусловлены оперативными вмешательствами (рис. 7) или сексуальным насилием и требуют тщательного осмотра, включая кольпоскопию. Помощь определяется локализацией и тяжестью повреждения.

Пролапс тазовых органов. Когда шейка и матка выпадают ниже плоскости входа во влагалище, это может привести к травмированию стенок, образованию декубитальных язв и ПК (рис. 8). Заживление декубитальных язв предполагает восстановление пространственной анатомии и кровообращения путем использования пессариев, применения мази с эстрогеном и средств с регенерирующим действием, орошение кавитированными растворами.

Сосудистые опухоли женских половых путей, включающие гемангиомы, лимфангиомы, ангиоматоз и артериовенозные мальформации (АВМ), встречаются редко. В лечении применяются криодеструкция, склеротерапия, электрокоагуляция, лазеротерапия. Выбор зависит от особенностей заболевания, размеров опухоли, возраста. Единственным хирургическим методом лечения АВМ является перевязка питающего сосуда и удаление по площади самой мальформации с участком ткани, в котором она располагается.

При отсутствии очевидного источника ПК и исключении рака возможна наблюдательная тактика, поскольку в большинстве случаев этот симптом разрешается естественным образом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Посткоитальное кровотечение — нередкая жалоба и тревожный симптом высокого риска злокачественного новообразования. Для выявления причины ПК требуются полный анамнез, физикальное обследование и дифференциальная диагностика для выбора лечения. У большей части женщин с ПК не удается выявить источник контактного кровотечения, однако, если исключено злокачественное новообразование, этот симптом может самостоятельно исчезать.