Контроль за туберкулезной инфекцией с использованием иммунологических тестов

Туберкулез остается одной из наиболее опасных инфекций, несмотря на накопленные знания. Контроль за туберкулезной инфекцией — важнейшая задача здравоохранения.

Система первичного обследования

Туберкулезная инфекция характеризуется многообразием проявлений: от первичного инфицирования M. Tuberculosis (микобактерии туберкулеза, МБТ) до локального процесса. Первичное инфицирование устанавливается по «виражу» туберкулиновых реакций (конверсия отрицательной пробы Манту в положительную, не связанную с вакцинацией, или нарастание реакции на 6 мм и более за год).

Ряд факторов (медико-биологических, социальных, эпидемиологических) снижает защитные механизмы иммунитета, провоцируя развитие болезни у лиц с латентной инфекцией. Группы риска — дети раннего возраста и подростки, у которых туберкулез может иметь быстро прогрессирующее течение.

В России применяется массовое скрининговое обследование здорового населения и выборочный скрининг групп риска. Скрининг — это система первичного обследования клинически бессимптомных лиц для выявления заболевания. Лица с положительными результатами направляются к врачу.

Иммунологические тесты

Основу скрининга у детей и подростков составляют кожные иммунологические тесты. В России используют два вида:

1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (очищенный туберкулин Линниковой). Препарат содержит более 200 антигенов, высокочувствителен.

2. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный). Содержит белки ESAT‑6/CFP10, отсутствующие в штаммах БЦЖ (сокр. от Бацилла Кальмета — Герена, фр. Bacillus Calmette — Guérin, BCG — вакцина против туберкулеза) и большинстве нетуберкулезных микобактерий.

Оба теста вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Проба Манту может быть положительной как при поствакцинальной аллергии (сформированный иммунитет), так и при инфекционной аллергии (инфицирование вирулентным штаммом). Дифференцировать их не всегда легко, возможны парааллергические реакции.

Проба с АТР положительна только при наличии вирулентного штамма МБТ. Однако отрицательный результат не исключает латентную инфекцию, так как для положительного ответа необходимо накопление достаточной микробной популяции. Отсюда рекомендации:

• отрицательная проба с АТР не используется для отбора на ревакцинацию БЦЖ;

• сомнительная и положительная реакции — показание для обследования в противотуберкулезном диспансере (ПТД), включая КТ органов грудной клетки.

Альтернативные тесты

Лабораторные IGRA-тесты (Interferon Gamma Release Assay) основаны на высвобождении INF-γ под воздействие мантигенов CFP‑10/ESAT‑6. Существуют два типа:

• измерение продукции INF-γ Т-лимфоцитами;

• определение количества Т-лимфоцитов, продуцирующих INF-γ.

Результаты оценивает лаборатория, интерпретирует врач-фтизиатр.

Тактика обследования

Дети с измененными результатами тестов или подозрением на туберкулез должны пройти обследование в ПТД. Обязательны лучевые методы (приоритет — КТ). Микробиологическое исследование (включая ПЦР) показано лицам с симптоматикой и патологическими изменениями на рентгене. Материал зависит от возраста (мокрота, смывы, промывные воды желудка, кал).

При установлении диагноза — направление в стационар. При выявлении остаточных изменений проводится дообследование для уточнения активности: активный процесс — химиотерапия, неактивный — противорецидивный курс. При исключении туберкулеза решается вопрос о профилактической терапии.

Особые группы риска

Дети из очага туберкулезной инфекции и лица с иммуносупрессией (ВИЧ, лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов, ГИБП) требуют особого внимания. Наиболее уязвимы новорожденные.

Вакцинация БЦЖ обладает протективным эффектом (80 %), предотвращая милиарный туберкулез и менингит. Однако иммунитет формируется только через 8 недель, поэтому контакт с больным в этот период крайне опасен.

Контроль начинается до рождения: все взрослые из окружения беременной должны пройти флюорографию. 

ВИЧ-инфекция — самая проблемная группа. Сочетание ТБ/ВИЧ приводит к быстрому прогрессированию. Вертикальная передача ВИЧ решается вакцинацией в роддоме при условии проведения трехэтапной профилактики и отрицательного результата ПЦР.

Пациенты на ГИБП (ингибиторы ФНО-α) подвержены молниеносному прогрессированию туберкулеза. Перед назначением требуется скрининг (иммунологические тесты + низкодозовая КТ). При латентной инфекции — профилактическая терапия, при остаточных изменениях — противорецидивный курс. При развитии локального процесса ГИБП отменяются.

Сложность контроля при иммуносупрессии в том, что любые тесты могут давать ложноотрицательные результаты, а симптоматика имитирует неспецифические воспаления.

Профилактика и скрининг

Контроль не ограничивается выявлением латентной инфекции. Важнейшая задача — предупреждение заболевания у групп риска через профилактическую (превентивную) терапию. Показания: положительные пробы с АТР или IGRA, а также дети в раннем периоде первичной инфекции. В обновленных клинических рекомендациях (2024) представлены схемы и продолжительность терапии.

Кожные тесты при массовом скрининге проводятся ежегодно, в группах риска — два раза в год, по показаниям — внепланово. Контроль осуществляется совместно педиатрической и фтизиатрической службами. Результативность определяется не только регулярностью скрининга, но и своевременностью направления к фтизиатру лиц с неадекватными реакциями.